骨髓炎（osteomyelitis）是骨髓及周圍骨組織的感染性炎症，任何骨骼均可受累，若未及早診治可造成顯著發病率。儘管影像學技術（放射性核素骨掃描、CT、MRI）與抗菌治療持續進步，骨髓炎仍難以根治。化膿性關節炎（septic arthritis）則指關節腔的細菌感染，處理不及時可導致關節永久損傷。
骨髓炎（Osteomyelitis）#
感染途徑與分類#
骨骼感染主要有三種途徑：
- 血行播散（hematogenous）：來自遠端感染灶的菌血症，多見於兒童（長骨干骺端）及老年成人（椎體）
- 鄰近感染灶（contiguous focus）：創傷或手術後鄰近組織感染蔓延至骨，成人多見
- 血管功能不全（vascular insufficiency）：多發生於糖尿病患者的足部及下肢小骨
致病菌：金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）是各類型中最常見的病原，佔急性骨髓炎 50% 以上。MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）的流行率在各年齡段持續上升。
血行播散性骨髓炎（Hematogenous Osteomyelitis）#
多見於學齡前兒童，感染集中在快速生長的長骨干骺端（femur 股骨、tibia 脛骨）。細菌在緩慢的竇狀靜脈血流中定植增殖，感染引起水腫、炎症及小血管血栓，導致骨壞死（sequestra 死骨形成）。
兒童臨床特徵：
- 急性發作高燒、畏寒
- 局部疼痛、壓痛及腫脹
- 活動受限
早期 X 光片常正常（骨質破壞 10 ～ 14 天後才顯現）。MRI 是早期診斷最敏感的工具，但兒童常需鎮靜。CRP（C 反應蛋白）和 ESR（紅血球沉降率）雖非特異性，但可協助確診及監測治療反應。
常見病原（依年齡）：
- 新生兒：S. aureus、B 群鏈球菌（Group B Streptococcus）、革蘭氏陰性桿菌
- < 3 歲：S. aureus、Haemophilus influenzae b 型、Kingella kingae（日托環境）
- ≥ 3 歲：S. aureus 為主（含 CA-MRSA）
- 刺傷穿透傷（穿過鞋底）：Pseudomonas aeruginosa
- 鐮刀型紅血球病（sickle cell disease）：Salmonella 及 S. aureus
治療原則#
抗生素前評估：取血液培養（及骨穿刺培養，若血培養陰性），確認藥物過敏史，再開始抗生素治療。
經驗性治療：由於 MRSA 盛行，建議先給予靜脈萬古黴素（vancomycin）40 ～ 60 mg/kg/day，等待培養結果。
目標性治療（依培養結果調整）：
- MSSA（甲氧西林敏感 S. aureus）：去酯化萬古黴素，改用奧沙西林（oxacillin）或萘夫西林（nafcillin）150 mg/kg/day（每 6 小時），或頭孢唑啉（cefazolin，可每 8 小時一次）。萬古黴素治療 MSSA 療效明顯劣於 β-lactam 類。
- MRSA：萬古黴素（監測谷濃度 15 ～ 20 mcg/mL）；或利奈唑胺（linezolid）、達托黴素（daptomycin）作為替代（保留用於萬古黴素不耐受）
抗生素在骨組織中的濃度並非預測療效的決定性因素；只要致病菌敏感、劑量足夠，骨濃度和藥物蛋白結合率均非主要考量。重要的是選擇對應病原的有效抗生素並以充足劑量長療程給藥。
療程：
- 兒童急性骨髓炎：先靜脈治療，臨床改善且 CRP 恢復正常（通常 3 ～ 7 天）後可轉口服，總療程 3 ～ 4 週（MRSA 建議 4 ～ 6 週）
- 新生兒：需靜脈治療 4 週
- 成人通常至少 4 週靜脈治療；轉口服需評估依從性及臨床反應
鄰近感染灶引起的骨髓炎（Contiguous Source Osteomyelitis）#
創傷或骨科手術後感染，多見於成人。常為多菌感染（S. aureus 最常見，但伴有革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌）；全身感染跡象（發燒、白血球增多）相對少見。需外科清創及深部組織活檢以確定病原。
經驗性治療應同時覆蓋 S. aureus（含 MRSA）及多種革蘭氏陰性桿菌：萬古黴素 + 第三/四代頭孢菌素（頭孢吡肟 cefepime 或頭孢曲松 ceftriaxone）或氟喹諾酮類（依當地耐藥率選擇）。若懷疑厭氧菌，可加用甲硝唑（metronidazole）或改用哌拉西林–他唑巴坦（piperacillin–tazobactam）/碳青黴烯類。
血管功能不全相關骨髓炎（Vascular Insufficiency Osteomyelitis）#
多發生於糖尿病患者的足部。神經病變（neuropathy）使患者感覺遲鈍，皮膚損傷被忽視，演變為慢性潰瘍及深部骨感染。系統性感染徵象常不明顯。
- 常涉及多種病原（S. aureus、革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌）；需深部組織活檢
- 經驗性治療：萬古黴素（覆蓋 MRSA）+ 抗假單胞菌 β-lactam（頭孢吡肟或哌拉西林–他唑巴坦）；若有厭氧菌（傷口惡臭）加甲硝唑
- 療程：6 週至數月，視手術清創程度及潰瘍癒合速度而定
- 治癒率低；嚴重者可能需截肢
慢性骨髓炎（Chronic Osteomyelitis）#
急性骨髓炎治療不充分所致，特點為存在死骨（necrotic bone）及皮膚瘻管（draining sinus tract）。外科清創（去除死骨）是治療的核心；依骨培養結果選擇抗生素，高劑量靜脈治療至少 6 週，以防止感染向相鄰健康骨擴散。
人工關節感染（Prosthetic Joint Infection）#
通常需取出感染假體才能根治。最常見病原為 S. aureus 及凝固酶陰性葡萄球菌（coagulase-negative staphylococci）。若無法完全取出假體，應考慮終身口服抑制性治療。
化膿性關節炎（Septic Arthritis）#
非淋球菌性化膿性關節炎#
- 好發：單一關節，發燒合併急性關節痛與關節積液，大多為血行播散，原發感染灶不易找到
- 病原：S. aureus 最常見（成人）；新生兒及幼兒需考慮 GBS、革蘭氏陰性桿菌
- 治療：靜脈抗生素 6 週（最後 2 週可換口服）；反覆關節沖洗引流是標準輔助治療
淋球菌性關節炎（Gonococcal Arthritis）#
年輕性活躍成人最常見的多關節炎病因。DGI 可表現為膿皰性皮疹及腱鞘炎。關節液及血液培養常為陰性，診斷多依賴臨床表現與性病接觸史。治療首選靜脈頭孢曲松（ceftriaxone），症狀改善後持續使用 1 ～ 2 天，總療程 7 ～ 14 天。