性傳播疾病（sexually transmitted diseases, STDs）是一組透過性接觸傳播的感染，種類繁多且不斷增加。自 1980 年代起，已陸續確認人類乳突病毒（human papillomavirus, HPV）、人類 T 淋巴球病毒（HTLV-I/II）、Mycoplasma genitalium、HIV-1 及 HIV-2 等八種新病原。STDs 的臨床範疇涵蓋淋病（gonorrhea）、砂眼披衣菌感染（chlamydial infection）、梅毒（syphilis）、泌尿生殖道滴蟲感染（trichomoniasis）、生殖器皰疹（genital herpes）、陰道炎（vaginitis）及生殖器疣（genital warts）等。
淋病（Gonorrhea）#
淋病由淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhoeae）引起，為革蘭氏陰性雙球菌，可感染宮頸、尿道、直腸及咽喉，並可引發骨盆腔炎（pelvic inflammatory disease, PID）及播散性淋球菌感染（disseminated gonococcal infection, DGI）。
流行病學#
美國 2013 年報告 33.3 萬例，發生率為 106.1/10 萬人，以 20 ～ 24 歲男性及 15 ～ 24 歲女性發生率最高。男男性行為者（MSM）佔報告病例比例持續上升（2013 年達 35.1%）。
Figure 72-1：美國淋病發生率趨勢（依性別，1993–2013年）
臨床表現#
男性：接觸後 1 ～ 7 天出現尿道膿性分泌物及排尿疼痛（dysuria）；部分患者可無症狀但仍具傳染性。若未治療，可進展至附睾炎（epididymitis）。
女性：最常見症狀為陰道分泌物，子宮頸可出現膿性宮頸管分泌物、紅斑及水腫。10%～ 20% 急性感染女性可進展為 PID，引起不孕及慢性骨盆腔疼痛。妊娠期感染可導致流產、早產及新生兒眼炎（ophthalmia neonatorum）。
直腸感染（proctitis）：多發生於 MSM，表現為肛門直腸疼痛、黏液膿性分泌物、便秘及出血。
咽部感染：通常無症狀，有時引起喉嚨痛、咽部滲出物或頸部淋巴結炎。
播散性淋球菌感染（DGI）：菌血症播散至關節及其他組織，引起膿皰性皮膚病變（pustular acral skin lesions）、腱鞘炎（tenosynovitis）、多關節疼痛或關節炎。少數可導致肝周炎（perihepatitis）、心內膜炎（endocarditis）或腦膜炎（meningitis）。
診斷#
- 男性有症狀者：尿道分泌物革蘭氏染色見細胞內革蘭氏陰性雙球菌即可確診
- 核酸擴增試驗（NAAT）：推薦用於男女性泌尿生殖道標本，敏感性最高；直腸及咽部標本也推薦使用（雖未獲 FDA 批准，但實驗室需符合 CLIA 規定）
- 培養：仍需進行以監測抗生素敏感性及耐藥性
治療#
Figure 72-2：淋球菌對盤尼西林、四環黴素及環丙沙星的耐藥性監測趨勢
Figure 72-3：GISP 淋球菌分離株對頭孢克肟敏感性降低之比例監測
由於耐藥性顯著增加，氟喹諾酮類（ciprofloxacin、ofloxacin、levofloxacin）已不再被 CDC 推薦用於淋病治療。2013 年 GISP 報告顯示，16.1% 分離菌株對環丙沙星（ciprofloxacin）耐藥；部分地區（如夏威夷、加州）耐藥率高達 11%～ 44%。
首選方案：頭孢曲松（ceftriaxone）250 mg IM 單次（適用於尿道、宮頸、直腸及咽喉感染）。因淋病患者常合併砂眼披衣菌感染，建議同時口服阿奇黴素（azithromycin）1 g 單次。
備選方案（僅在頭孢曲松無法使用時）：頭孢克肟（cefixime）400 mg PO 單次（不建議作為首選）。
對頭孢菌素嚴重過敏者，可考慮吉米沙星（gemifloxacin）320 mg PO + 阿奇黴素 2 g PO，或慶大黴素（gentamicin）240 mg IM + 阿奇黴素 2 g PO（限選）。
使用標準治療後，無需常規追蹤培養；但咽部感染使用備選方案者，應於 14 天後行治癒確認。
Figure 72-4：GISP 監測計畫中治療淋病所使用藥物的歷年趨勢
骨盆腔炎（Pelvic Inflammatory Disease, PID）#
PID 是上泌尿生殖道的多種炎性疾病，每年影響美國約 100 萬女性。主要病原為 Chlamydia trachomatis 及 N. gonorrhoeae，也可涉及陰道菌叢中的多種兼性及厭氧菌（多達 70% 為多菌感染）。
臨床後遺症：
- 首次 PID 後輸卵管性不孕率 12%，二次後達 25%，三次及以上達 50%
- 異位妊娠風險增加約 8 倍
- 18% 患者發展為慢性骨盆腔疼痛
治療：可住院或門診治療，兩者臨床療效相當。
住院方案 A：頭孢替坦（cefotetan）或頭孢西丁（cefoxitin）+ 強力黴素（doxycycline）；出院後繼續口服強力黴素至共 14 天。
住院方案 B：克林達黴素（clindamycin）+ 慶大黴素負荷劑量，後接維持劑量。
非淋菌性尿道炎（Nongonococcal urethritis, NGU）#
NGU 是男性最常見的 STD 之一，最常見病原為 Chlamydia trachomatis（砂眼披衣菌）。與淋病性尿道炎相比，NGU 的排尿疼痛及分泌物症狀較輕、較不頻繁，兩者無法單純依症狀區分。
治療：阿奇黴素 1 g PO 單次（首選，因對 Mycoplasma genitalium 及砂眼披衣菌均有覆蓋）或強力黴素 100 mg bid × 7 天。
淋巴肉芽腫（Lymphogranuloma venereum, LGV）#
由 Chlamydia trachomatis L1、L2、L3 血清型引起，分三期。治療首選強力黴素，備選紅黴素或阿奇黴素。
梅毒（Syphilis）#
梅毒螺旋體（Treponema pallidum）引起，分四期（原發、繼發、潛伏、第三期）。
Figure 72-5：先天性梅毒報告病例數與原發及繼發梅毒發生率之趨勢
Figure 72-6：美國梅毒依感染分期報告病例數趨勢（1941–2013年）
治療：**青黴素 G（penicillin G）**是所有期別的首選藥物，青黴素過敏者（非妊娠）可考慮強力黴素或阿奇黴素（應注意耐藥）。
軟性下疳（Chancroid）#
由杜克雷嗜血桿菌（Haemophilus ducreyi）引起，非包皮環切男性感染風險較高。治療選擇：阿奇黴素、頭孢曲松、環丙沙星或紅黴素鹼基。
陰道炎（Vaginitis）#
常見三大原因：
- 細菌性陰道病（bacterial vaginosis, BV）：加德納氏菌（Gardnerella vaginalis）等厭氧菌過度生長；首選甲硝唑（metronidazole）
- 滴蟲性陰道炎（trichomoniasis）：由陰道毛滴蟲（Trichomonas vaginalis）引起；首選甲硝唑（性伴侶也需同時治療）
- 外陰陰道念珠菌病（vulvovaginal candidiasis）：由念珠菌（主要為 Candida albicans）引起；可使用非處方局部抗真菌藥，多種製劑均有效
生殖器皰疹（Genital herpes）#
主要由單純皰疹病毒 2 型（HSV-2）引起，可由有症狀或無症狀感染者傳播。初次感染表現為痛性水皰，復發常見，但發作頻率隨時間下降。
Figure 72-7：原發性生殖器皰疹感染的臨床病程時間軸
治療：口服抗病毒藥阿昔洛韋（acyclovir）或伐昔洛韋（valacyclovir）縮短症狀期；抑制療法（suppressive therapy）可預防復發並減少無症狀排毒期傳播風險。
生殖器疣（Genital warts / HPV）#
HPV 感染高度傳染，現已有疫苗預防（四價疫苗覆蓋 6、11、16、18 型；九價疫苗覆蓋更多型別）。局部治療包括抗有絲分裂劑（鬼臼毒素 podophyllotoxin）、免疫調節劑（imiquimod）、化學消融（三氯醋酸）、手術或冷凍治療，但復發率高。