結核病（tuberculosis, TB）是由結核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis）引起的慢性傳染病，最常見感染部位為肺部。全球每年約有 900 萬新病例，是僅次於 HIV/AIDS 的第二大傳染病死因。多重抗藥性結核（multidrug-resistant TB, MDR-TB）及廣泛抗藥性結核（extensively drug-resistant TB, XDR-TB）的出現，使全球 TB 防控面臨嚴峻挑戰。
流行病學#
- 全球感染 M. tuberculosis 者估計達 20 億人（30% 世界人口）
- 2013 年新病例 900 萬，死亡 150 萬；東南亞、西太平洋及非洲地區負擔最重
- 美國 2014 年報告 9,421 例，發病率 2.96/100,000，創歷史低點；外國出生者發病率是美國出生者的 13 倍
- 美國 MDR-TB（同時耐異菸肼 isoniazid 及利福平 rifampin）佔所有病例的 0.9%-1.3%
MDR-TB 的危險因素：
- 既往 TB 治療史
- 來自 MDR-TB 高流行地區（東南亞、墨西哥、南美、非洲）
- 無家可歸者、靜脈注射藥物使用者
- HIV 感染者
- 與已知 MDR-TB 患者密切接觸
病原體特性與傳播#
M. tuberculosis 是需氧、非芽孢、緩慢生長（每 24 小時分裂一次）的抗酸桿菌（acid-fast bacillus, AFB），喜好高氧分壓環境（如肺尖、腎實質）。
傳播途徑：空氣飛沫核（airborne droplet nuclei）——感染者咳嗽、打噴嚏、說話或唱歌時產生，直徑 1-5 μm 的微粒可在空氣中懸浮數小時。一旦吸入肺泡，可被肺泡巨噬細胞吞噬，繼而進入淋巴結或血行播散。
危險因素：
- 免疫抑制（HIV/AIDS 最重要）、皮質類固醇長期使用、腫瘤壞死因子拮抗劑（TNF antagonists）
- 糖尿病、矽肺（silicosis）、慢性腎衰竭、營養不良
- 吸菸（風險增加約 2 倍）
- 密集居住（監獄、收容所、療養院）
診斷#
結核菌素皮膚試驗（TST/PPD）#
以 0.1 mL（含 5 TU）純蛋白衍生物（purified protein derivative, PPD）皮內注射，48-72 小時後測量硬結直徑：
| 硬結大小 | 陽性判斷適用族群 |
|---|---|
| ≥5 mm | HIV 感染者、近期 TB 密切接觸者、器官移植/免疫抑制患者、胸片有舊 TB 纖維化病灶 |
| ≥10 mm | 糖尿病、矽肺、慢性腎衰竭、血液惡性腫瘤、近 5 年內移民、高風險機構員工與居住者 |
| ≥15 mm | 無特定危險因素者 |
假陰性（false-negative）原因：近期感染（尚未產生免疫反應）、嚴重免疫抑制、使用皮質類固醇、HIV 感染晚期無反應（anergy）。假陰性發生率在活動性 TB 患者約 25%。BCG 接種史可能造成假陽性，但不應忽視陽性反應。
干擾素-γ 釋放測試（Interferon-γ Release Assay, IGRA）#
QuantiFERON-TB Gold 及 T-SPOT.TB 是基於全血的體外測試：
- 不受 BCG 接種影響（特異性更高）
- 適用於難以回診讀取 TST 結果者
- 對 HIV 感染患者的敏感性低於免疫功能正常者
痰液 AFB 塗片與培養#
- AFB 塗片（Ziehl-Neelsen 染色）：快速但敏感性低（需 5,000-10,000 菌/mL）；陰性不能排除 TB
- 培養：確診金標準，但 M. tuberculosis 生長緩慢（傳統固態培養基需 3-8 週；液體培養基系統如 BACTEC 可縮短至 2-3 週）
- 核酸擴增（nucleic acid amplification, NAA）：24-48 小時內結果，敏感性 >95%（AFB 陽性者）；AFB 陰性者敏感性 75%-90%；適合快速確認或排除診斷
所有確診或疑似 TB 患者都應進行 HIV 篩檢（推薦作法），且所有初始分離株均應進行藥物敏感試驗。
活動性肺結核的治療#
治療目標#
治癒患者、防止傳播、避免抗藥性產生。
標準初始治療方案（直接觀察治療 DOT 為核心）#
強化期（intensive phase）：前 2 個月，四藥聯合：
- 異菸肼（isoniazid, INH）
- 利福平（rifampin, RIF）
- 吡嗪醯胺（pyrazinamide, PZA）
- 乙胺丁醇（ethambutol, EMB）
繼續期（continuation phase）：後 4 個月，雙藥：INH + RIF
總療程：最少 26 週（全肺結核標準）；某些特殊情況（如空洞型、培養延遲轉陰）可延長至 9 個月；播散性 TB 或結核性腦膜炎可能需 9-12 個月。
一線藥物的主要不良反應#
| 藥物 | 主要不良反應 | 監測重點 |
|---|---|---|
| 異菸肼（INH） | 肝毒性、周邊神經病變（可用吡哆醇 pyridoxine 預防） | 肝功能、神經症狀 |
| 利福平（rifampin） | 肝毒性、流感樣症候群、血小板減少症、體液橘紅色變色 | 肝功能、CBC；重要 CYP450 誘導劑，大量藥物交互作用 |
| 吡嗪醯胺（pyrazinamide） | 肝毒性、高尿酸血症、關節痛、皮疹 | 肝功能、尿酸 |
| 乙胺丁醇（ethambutol） | 視神經炎（optic neuritis）——影響色覺（紅-綠色盲）及視力 | 定期視力及色覺測試；幼兒慎用（難以評估視力） |
任何 TB 治療期間出現肝炎症狀（噁心、嘔吐、黃疸、腹痛）且 ALT/AST 升高 >3-5 倍正常上限，應暫停肝毒性藥物，調查評估後再決策。
潛伏性結核感染（Latent TB Infection, LTBI）#
PPD ≥ 陽性切點但無臨床症狀及影像學活動性病變者，需接受 LTBI 治療以預防後續發展為活動性 TB（10% 終生風險，HIV 感染者更高）：
- 首選：異菸肼（INH）300 mg/天 × 9 個月（或 6 個月替代）
- 替代方案：利福平 × 4 個月；或 INH + 利福噴丁（rifapentine）每週一次 × 12 週（短程方案）
特殊族群#
HIV 感染合併 TB#
- 原則與非 HIV 患者相同，但 利福平與抗病毒藥物（antiretrovirals, ARV）的交互作用複雜——利福平是強效 CYP3A4 誘導劑，可顯著降低多種蛋白酶抑制劑（PI）及非核苷反轉錄酶抑制劑（NNRTI）的濃度
- 利福布丁（rifabutin）可替代利福平，藥物交互作用較弱
- ARV 初始時機：CD4 >50 cells/μL 者可在 TB 治療 2-4 週後開始；CD4 ≤50 cells/μL 者應儘快開始
MDR-TB#
定義：同時耐 INH 及 RIF。治療需使用 ≥4 種敏感的二線藥物（氟喹諾酮 fluoroquinolone、注射型藥物如阿米卡星 amikacin、卡普黴素 capreomycin，加其他藥物），強化期至少 8 個月，總療程 20-24 個月。新藥貝達喹啉（bedaquiline）已核准用於 MDR-TB 的治療。
結核性腦膜炎（Tuberculous Meningitis）#
- 療程延長至 9-12 個月
- **皮質類固醇（地塞米松 dexamethasone）**可顯著改善生存率並減少神經後遺症
孕婦#
- 治療方案同一般成人，但**吡嗪醯胺（PZA）**因安全性資料不足，妊娠期不建議常規使用
- 最短療程延長至 9 個月（INH + RIF + EMB）
兒童#
- 嬰幼兒有更高播散性 TB 風險，應積極治療
- 乙胺丁醇在 5 歲以下兒童一般避免使用（難以評估視力），常以三藥方案替代