呼吸道感染（respiratory tract infections）是臨床上最常見的感染症，涵蓋急性支氣管炎（acute bronchitis, AB）、慢性阻塞性肺病急性惡化（acute exacerbation of COPD, AECOPD）、社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）、以及醫院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP）等。正確識別感染類型、選擇適當抗微生物藥物，對改善預後至關重要。

急性支氣管炎（Acute Bronchitis）#

定義與病因#

急性支氣管炎定義為咳嗽持續超過 5 天（可長達 3 週）的急性自限性呼吸道疾病。絕大多數（>90%）由病毒引起——流感病毒、副流感、腺病毒等，細菌在 AB 的致病角色極為有限。

急性支氣管炎不需要抗生素治療。即使有膿性痰液，也不代表細菌感染——膿性痰是發炎細胞的產物，而非細菌存在的指標。症狀治療（止咳、解熱）為主要處置。

鑑別診斷#

排除肺炎（X 光）、AECOPD、哮喘急性發作後方可診斷 AB。發燒少見，若體溫明顯升高應進一步評估肺炎可能。

慢性阻塞性肺病急性惡化（AECOPD）#

病因與臨床表現#

AECOPD 的病因：病毒（占 1/3）、細菌（占 1/2）。主要致病細菌：

• 輕度至中度 COPD：Haemophilus influenzae、S. pneumoniae、Moraxella catarrhalis
• 重度 COPD（GOLD 3-4 級）：Pseudomonas aeruginosa 更為普遍

「三主症（三個基本症狀）」：呼吸困難加重、痰液量增加、痰液膿性增加。

抗生素治療適應症#

GOLD 指引建議在以下情況使用抗生素：

• 三個主症均出現
• 出現兩個主症且其中包含痰液膿性增加
• 需要機械通氣的重度惡化

T.H.（81 歲，非常嚴重 COPD）三個主症均出現，應給予抗生素治療。預期效益包括：提高治療成功率、減少復發、降低再住院率。

抗生素選擇與療程#

依嚴重度與假單胞菌感染風險分層：

• 無假單胞菌危險因素：β-lactam/β-lactamase 抑制劑（氨苄西林-舒巴坦 ampicillin-sulbactam）、第三代頭孢菌素（ceftriaxone）、或呼吸道氟喹諾酮（左氧氟沙星 levofloxacin、莫西沙星 moxifloxacin）
• 有假單胞菌危險因素：抗假單胞菌 β-Lactam（頭孢吡肟 cefepime）
• 療程：5-10 天（缺乏更精確的建議）
• 若療效不佳（72 小時未改善），考慮取痰培養指導治療

輔助治療#

• 皮質類固醇：prednisone 40 mg/天 × 5 天，可加速肺功能恢復、縮短住院時間
• 支氣管擴張劑：短效 β-激動劑（沙丁胺醇 albuterol）± 抗膽鹼藥（ipratropium）為基礎治療
• 疫苗：流感疫苗（每年）及肺炎鏈球菌疫苗可顯著降低 AECOPD 相關的發病率

社區獲得性肺炎（Community-Acquired Pneumonia, CAP）#

住院決策#

使用預測工具評估住院必要性：

• 肺炎嚴重指數（Pneumonia Severity Index, PSI）：以年齡、共病症和臨床表現評分，分組判斷門診或住院
• CURB-65：意識改變（Confusion）、尿素氮升高（Uremia, BUN >7 mmol/L）、呼吸急促（Respiratory rate ≥30/min）、低血壓（Blood pressure <90/60 mmHg）、年齡 ≥65 歲，各 1 分；0-1 分可門診，2 分住院，3 分以上考慮 ICU

常見致病菌#

S. pneumoniae 是 CAP 最常見的細菌病原，不論嚴重度或流行病學因素均如此。

非典型病原體（Legionella pneumophila、C. pneumoniae、M. pneumoniae）約占 CAP 的 25%，因此治療方案需覆蓋此類病原體。

抗生素治療策略#

IDSA/ATS 指引建議在急診即給予第一劑抗生素，延遲給藥與住院時間延長及死亡率增加相關。

• 門診（無共病、無 DRSP 危險因素）：大環內酯（azithromycin 阿奇黴素、clarithromycin 克拉黴素）或多西環素（doxycycline）單藥治療
• 門診（有共病或近 3 個月用過抗生素）：呼吸道氟喹諾酮，或高劑量阿莫西林-克拉維酸（amoxicillin-clavulanate）+ 大環內酯
• 住院（非 ICU）：β-Lactam（ceftriaxone）+ 大環內酯（azithromycin），或呼吸道氟喹諾酮單藥
• ICU：β-Lactam + 阿奇黴素，或 β-Lactam + 呼吸道氟喹諾酮；若有 CA-MRSA 風險，加萬古黴素或利奈唑胺

療程：最少 5 天，退燒後 48-72 小時方可停藥。

耐藥肺炎球菌（DRSP）的危險因素#

• 年齡 <2 歲或 >65 歲
• 3 個月內曾使用 β-Lactam
• 酗酒、共病症、免疫抑制
• 日托中心接觸史

醫院獲得性肺炎（HAP/VAP/HCAP）#

定義與細菌學差異#

• HAP：住院 ≥48 小時後發生的肺炎
• VAP（呼吸器相關肺炎 ventilator-associated pneumonia）：氣管插管後 48-72 小時發生
• HCAP：90 天內住院 ≥2 天、居住長照機構、近 30 天靜脈抗生素或傷口護理、與 MDR 菌接觸史

相較於 CAP，HAP/VAP/HCAP 細菌學轉向革蘭氏陰性菌、多重抗藥性（MDR）病原體及 MRSA。

抗生素策略#

早期發作（<5 天）且無 MDR 危險因素：非抗假單胞菌的第三代頭孢菌素、厄他培南（ertapenem）、氨苄西林-舒巴坦，或呼吸道氟喹諾酮（單藥）

晚期發作（≥5 天）或有 MDR 危險因素：抗假單胞菌 β-Lactam + 氨基配醣體或環丙沙星（ciprofloxacin）/左氧氟沙星；若 MRSA 高風險，加萬古黴素或利奈唑胺

MDR 危險因素：90 天內曾使用抗微生物藥物、住院 ≥5 天、免疫抑制、符合 HCAP 的任一危險因素。應積極進行痰培養、氣管抽吸物培養，在 48-72 小時取得培養結果後及時降階治療（de-escalation）。