感染性心內膜炎（infective endocarditis, IE）是心臟瓣膜或其他心內膜組織的微生物感染，通常與潛在心臟結構缺陷相關，每年約有 15,000-20,000 新病例。若未接受治療，IE 幾乎 100% 致命；即使接受治療，住院死亡率仍達 14%-20%。充血性心臟衰竭（congestive heart failure, CHF）是 IE 最常見的死因，也是手術的最主要適應症。

發病機轉（Pathogenesis）#

IE 的形成是一連串事件：

  1. 心內膜損傷：瓣膜病變（主動脈狹窄、室間隔缺損、風濕性心臟病）引起的湍流和壓力梯度損傷心內膜
  2. 非細菌性血栓性心內膜炎（nonbacterial thrombotic endocarditis, NBTE）：損傷部位沉積無菌的血小板-纖維蛋白血栓
  3. 菌血症期間細菌定植：口腔、呼吸道、泌尿生殖道等部位的手術或侵入性操作引起的短暫菌血症，使細菌附著於 NBTE
  4. 植被（vegetation）形成：細菌被纖維蛋白和血小板覆蓋，形成保護性無血管環境，菌落密度可達 10⁸-10⁹ CFU/g 組織，使宿主防禦和抗生素難以穿透

流行病學與危險因素#

  • 年齡分佈：過去多見於 <30 歲（風濕性心臟病），現以 >55 歲為主（退行性瓣膜病變、侵入性醫療操作）
  • 性別：男性是女性約 2 倍
  • 醫療相關 IE（healthcare-associated IE）：靜脈導管、血液透析、心臟植入裝置（人工瓣膜、起搏器）的增加，使醫療相關 IE 日益普遍

危險因素：

  • 風濕性心臟病（開發中國家仍是主因）
  • 二尖瓣脫垂（mitral valve prolapse）伴有瓣膜增厚，發生率約 10%
  • 靜脈注射藥物使用者（IV drug users, IVDU）：最高風險，常見多菌性 IE
  • 血液透析依賴（8%）、糖尿病（16%）、先天性心臟病（12%）

細菌學（Bacteriology）#

鏈球菌（Streptococcus）和葡萄球菌（Staphylococcus）共占 IE 的 80%-90%：

  • Staphylococcus aureus：IE 的最常見病因，近半數為醫療相關來源，其中 40% 為 MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）
  • 草綠色鏈球菌群（Viridans streptococci）：天然瓣膜 IE 的傳統病因，牙科操作相關
  • 腸球菌（Enterococcus）：第三常見，泌尿生殖道操作相關，治療困難
  • S. epidermidis（凝固酶陰性葡萄球菌）：人工瓣膜心內膜炎（prosthetic valve endocarditis, PVE）的主要病原
  • HACEK 群（Haemophilus、Aggregatibacter、Cardiobacterium、Eikenella、Kingella）：少見但重要的革蘭氏陰性菌
  • 真菌（Candida, Aspergillus）：極少見但預後差，多見於 IVDU、人工瓣膜或免疫抑制患者

臨床表現#

IE 的症狀高度多變：

  • 全身症狀：發燒（最常見，>90%）、寒顫、夜汗、體重減輕、疲倦、關節痛
  • 心臟表徵：新發或改變的雜音
  • 周邊栓塞表現（Peripheral Manifestations）：
    • 結膜瘀點（conjunctival petechiae）
    • Janeway 病灶：手掌/腳底的無痛性出血斑
    • Osler 結節：指腹的疼痛性結節
    • Roth 斑：視網膜出血點
    • 裂片狀出血（splinter hemorrhages）：指甲下線狀出血

Figure 66-1：Janeway 病灶——急性細菌性心內膜炎的廣泛瘀點性栓塞皮膚病變

Figure 66-2：裂片狀出血——指甲床下的線狀出血，心內膜炎的周邊栓塞表現

Figure 66-3：瀰漫性瘀點皮膚病變——急性葡萄球菌性心內膜炎的典型皮膚表現

重大栓塞事件可波及腦（腦栓塞）、腎、脾、肺（右側 IE），影響高達三分之一的患者。

診斷#

美國心臟協會（American Heart Association, AHA）建議使用**修訂杜克標準（modified Duke criteria）**診斷 IE：

  • 主要標準：血培養陽性（典型病原體或持續菌血症）、心臟影像（超音波）確認植被、新發瓣膜逆流
  • 次要標準：危險因素（心臟病變、IVDU）、發燒、血管現象、免疫現象、非確診血培養

**經食道心臟超音波（transesophageal echocardiography, TEE）**對植被的敏感度（>90%）遠高於經胸（TTE，<70%），是強化診斷及評估手術適應症的重要工具。

治療原則#

一般原則#

IE 需要**殺菌性抗生素、高劑量、長療程（4-6 週）**的靜脈給藥，以克服植被中的高菌量及不利的藥動學環境。

口服抗生素一般不適用於 IE 治療（除少數例外情況）。療程縮短或停藥過早易導致復發。

依病原菌的治療#

草綠色鏈球菌（高度青黴素敏感，MIC ≤0.12 mg/L）

  • 青黴素 G（penicillin G）或頭孢曲松（ceftriaxone）4 週；若合用氨基配醣體（gentamicin）可縮短至 2 週

腸球菌（Enterococcus）

  • 氨苄西林（ampicillin）或青黴素 G + 慶大黴素（gentamicin）4-6 週（協同殺菌）
  • 耐萬古黴素腸球菌（VRE）：利奈唑胺（linezolid）或達托黴素（daptomycin）

甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（methicillin-susceptible S. aureus, MSSA）

  • 萘夫西林（nafcillin）或苯唑西林（oxacillin）4-6 週；自然瓣膜 6 週，人工瓣膜 ≥6 週

MRSA（甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌）

  • 萬古黴素（vancomycin）；目標谷濃度（trough）15-20 mcg/mL

高劑量萬古黴素治療 MRSA IE 目標谷濃度 15-20 mcg/mL 可能增加腎毒性風險，需密切監測腎功能。若萬古黴素 MIC ≥2 mg/L，應考慮替代藥物（如達托黴素 daptomycin）。

人工瓣膜心內膜炎（PVE）

  • 葡萄球菌引起者：萬古黴素 + 利福平（rifampin）6 週 + 慶大黴素 2 週

真菌性心內膜炎

  • 通常需要手術換瓣 + 抗真菌療法（AmB 為基礎或棘白菌素）；預後差

預防性使用抗生素#

AHA 2007 年更新指引#

AHA 大幅縮減了心內膜炎預防的適應症，僅適用於具有最高不良預後風險的心臟病變：

  • 人工心臟瓣膜（prosthetic cardiac valves）
  • 曾有 IE 病史
  • 先天性心臟病特定類型（未修復的青紫型先天性心臟病、修補後 6 個月內、有殘餘缺損的修補後病變）
  • 心臟移植後出現的瓣膜病變

適應的操作：牙科操作（涉及牙齦組織或根尖周圍區域的穿刺，或口腔黏膜穿孔）

預防藥物：

  • 口服：阿莫西林（amoxicillin）2 g，術前 30-60 分鐘
  • 青黴素過敏：克林黴素（clindamycin）600 mg 或頭孢氨苄（cephalexin）2 g（無嚴重過敏者）
  • 靜脈/肌肉注射：氨苄西林（ampicillin）或頭孢唑啉（cefazolin）

胃腸道或泌尿生殖道操作不再常規建議心內膜炎預防性抗生素。

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