感染性疾病（infectious diseases）的藥物治療需要系統化的臨床評估，從確認感染存在、判定嚴重度、辨識病原體，到選擇適當的抗微生物藥物（antimicrobial agents）。本章以一位加護病房（intensive care unit, ICU）患者作為核心案例，貫穿感染評估的全流程。

感染的確立與評估#

感染的臨床表徵#

急性感染通常伴隨以下表現：

• 白血球（WBC）升高，並出現「左移（shift to the left）」——即不成熟嗜中性球（bands）增多
• 發燒（oral temperature > 38°C）；口腔及腋下體溫比直腸低約 0.4°C
• 器官功能異常（如急性腎損傷、休克、DIC）
• 特定感染部位的局部徵象（如浸潤影、膿性分泌物）

嚴重敗血症（sepsis）或免疫抑制患者可能出現低體溫（<36°C）或白血球減少，而非典型的高值。局部感染（如單純泌尿道感染）白血球可能維持正常。

敗血症（sepsis）的病理生理機轉涉及複雜的細胞激素瀑布：革蘭氏陰性菌的內毒素（endotoxin）觸發腫瘤壞死因子（TNF）、介白質-1（IL-1）、介白質-6（IL-6）等媒介物釋放，進而導致血管擴張、心輸出量改變、多器官灌流不足，最終引發敗血性休克（septic shock）。

非感染性鑑別診斷#

需排除以下可能混淆診斷的情況：

• 自體免疫疾病（如全身性紅斑性狼瘡、顳動脈炎）
• 惡性腫瘤（癌症相關發燒）
• 藥物熱（drug fever）：通常在使用藥物 7-10 天後出現，停藥 48 小時內緩解；應視為排除性診斷
• 皮質類固醇（corticosteroids）可造成 WBC 升高與血糖升高，並可能掩蓋感染徵象

確立感染部位與可能病原體#

感染部位影響經驗性治療的選擇。常見部位與對應病原體：

• 醫院獲得性肺炎（nosocomial pneumonia）：革蘭氏陰性桿菌（E. coli、Klebsiella、Pseudomonas aeruginosa）、Staphylococcus aureus
• 社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）：Streptococcus pneumoniae、非典型病原體（Legionella、Mycoplasma）
• 尿路感染（urinary tract infection, UTI）：社區型以 E. coli 為主；醫院型以抗藥性革蘭氏陰性桿菌、腸球菌（Enterococcus）為主
• 靜脈導管感染：Staphylococcus aureus、S. epidermidis
• 腹腔感染（intra-abdominal infection）：Bacteroides fragilis、需氧革蘭氏陰性腸道桿菌、腸球菌

免疫狀態是重要影響因素：HIV/AIDS 患者或接受免疫抑制治療者易受機會性病原體（如巨細胞病毒 CMV、Pneumocystis jirovecii、非典型分枝桿菌）感染。

微生物學檢驗與藥物敏感試驗#

革蘭氏染色（Gram stain）#

快速初步篩查，可鑑別革蘭氏陽性或陰性菌、形態（球菌/桿菌），指導經驗性治療方向。

培養與藥物敏感試驗（Culture & Susceptibility Testing）#

• 培養為最終確診依據，需 18-24 小時
• 紙碟擴散法（disk diffusion）或肉湯稀釋法（broth dilution）可確定最低抑菌濃度（MIC）
• 結果解讀需排除汙染或定植（colonization）的可能

培養陽性不等於感染——需結合臨床症狀排除「定植（colonization）」與「汙染（contamination）」，避免不必要的抗微生物藥物暴露。

抗微生物藥物的選擇原則#

藥物活性與治療依據#

抗菌藥物涵蓋多個類別（詳見教科書 Table 62-3）：

• β-Lactams：青黴素（penicillin）、頭孢菌素（cephalosporin）各世代、碳青黴烯（carbapenem）
• 氨基配醣體（aminoglycosides）：慶大黴素（gentamicin）、阿米卡星（amikacin）
• 醣肽類（glycopeptides）：萬古黴素（vancomycin）
• 氟喹諾酮（fluoroquinolones）：環丙沙星（ciprofloxacin）、左氧氟沙星（levofloxacin）
• 其他：達托黴素（daptomycin）、利奈唑胺（linezolid）、甲硝唑（metronidazole）

給藥途徑#

敗血症患者血液動力學不穩定時，腸道血流重新分配使口服生物利用度不可靠，必須靜脈給藥。待病情穩定且口服生物利用度良好的藥物（如氟喹諾酮）可考慮口服序貫治療。

藥物劑量與動力學#

• 依感染部位調整劑量（如腦膜炎需高劑量穿透血腦屏障）
• 依腎功能調整（肌酸酐清除率 CrCl 由 Cockcroft-Gault 公式估算）
• 藥物動力學/藥效學（PK/PD）：β-Lactams 屬時間依賴型（濃度維持 >MIC 的時間），氨基配醣體與氟喹諾酮屬濃度依賴型（Cmax/MIC 比值）

氨基配醣體具腎毒性（nephrotoxicity）與耳毒性（ototoxicity），需監測血清藥物濃度、腎功能及聽力。廣效藥物（如碳青黴烯）過度使用可能促進抗藥性產生。

治療失敗的評估#

抗微生物藥物治療失敗的原因分為：

藥理因素

• 劑量不足、給藥間隔不當
• 藥物無法充分穿透感染部位（如膿腫、前列腺）
• 療程不足

宿主因素

• 未引流的感染病灶（如膿瘍）
• 植入物或異物（如人工瓣膜、導管）提供細菌庇護
• 免疫功能低下（如嗜中性球低下症）

降鈣素原（procalcitonin）作為感染性發炎的相對特異性指標，可用於輔助判斷治療反應；鈣降素原下降提示治療有效，持續升高則應重新評估療效。

抗微生物藥物費用#

計算真實成本需納入：藥品取得成本、靜脈給藥相關耗材與護理人力、治療監測費用（氨基配醣體需藥物濃度監測）、以及因毒性或治療失敗導致的延長住院費用。廣效藥物雖監測成本低，但可能帶來更高的社會成本（抗藥性風險）。