腦中風（stroke）是美國成年人第四大死因，每年約有 79.5 萬人發生新發或再發中風。缺血性中風（ischemic stroke）佔所有中風約 87%，出血性中風（hemorrhagic stroke）佔 13%。兩者雖有相似症狀，但治療策略截然不同，正確鑑別診斷至關重要。

Figure 61-1：腦中風的病因分類

定義#

  • 短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack, TIA）：短暫性局灶性神經功能障礙，不伴永久性腦梗死。TIA 後 90 天內發生缺血性中風的風險為 3–17%，是緊急評估的指標。
  • 缺血性中風（ischemic stroke）：CNS 梗死；主因為動脈粥狀硬化（atherosclerosis）血栓或來自遠處的栓子（embolus）。
  • 顱內出血（intracranial hemorrhage）：血液進入腦實質（intracerebral hemorrhage, ICH）或周圍結構（蜘蛛膜下腔出血、硬膜外/硬膜下血腫）。

危險因子#

可改變的危險因子不可改變的危險因子
高血壓（最重要）、糖尿病、高血脂年齡（每 10 年風險倍增）、種族（黑人 > 西班牙裔 > 白人）
心房顫動（atrial fibrillation）、瓣膜性心臟病性別（男性 < 75 歲風險較高；75 歲以上女性較高）
吸菸、肥胖、身體不活動家族史
口服避孕藥（年輕女性）、停經後荷爾蒙療法

病生理#

缺血性中風#

腦血流低於 20 mL/100g/min 時，代償機制活化；低於 12 mL/100g/min 時，神經元在數分鐘內壞死。梗死核心（core）周圍存在「缺血半暗帶（ischemic penumbra）」——功能受損但尚未死亡的腦組織，是溶栓治療搶救的目標區域。缺血時興奮性胺基酸釋放、鈣離子內流、自由基生成，最終導致神經元死亡。

Figure 61-2：腦缺氧的生理效應與級聯反應

顱內出血#

高血壓性 ICH 最常見（佔 ICH 的 46%），發生於深穿通動脈分支處。抗凝藥物（warfarin、直接口服抗凝劑 DOACs）顯著增加 ICH 風險。血腫擴大是預後不良的重要預測因子。

一級預防#

生活方式與危險因子控制#

  • 高血壓：目標 <140/90 mmHg；使用 ACEI（血管收縮素轉化酶抑制劑）、噻嗪類利尿劑或鈣離子阻斷劑
  • 糖尿病：嚴格血糖控制；ACEI/ARB 可降低糖尿病患者的中風風險
  • 高血脂：他汀類（statins，如辛伐他汀 simvastatin、阿托伐他汀 atorvastatin）可降低中風風險（含無高血脂的心血管高風險者）
  • 吸菸：戒菸可迅速降低中風風險
  • 荷爾蒙療法：停經後荷爾蒙補充療法會增加中風風險，應避免僅為預防心血管疾病而使用

抗血小板藥物於一級預防#

  • 低風險患者（10 年心血管風險 <10%）不常規推薦阿司匹林（aspirin）
  • 高風險女性（高血壓、糖尿病或 10 年風險 ≥10%）可考慮阿司匹林 75–325 mg/天

心房顫動的抗栓治療#

使用 CHADS₂ 或 CHA₂DS₂-VASc 評分決定治療策略：

  • 低風險（0 分）：可不治療或阿司匹林
  • 中至高風險（≥2 分）：抗凝治療（warfarin INR 2–3；或 DOAC：達比加群 dabigatran、利伐沙班 rivaroxaban、阿哌沙班 apixaban、依度沙班 edoxaban）

急性缺血性中風治療#

快速識別與分診#

  • 立即啟動急救系統；記錄最後已知正常時間（last known well）
  • 急診應用 Cincinnati 院前中風量表快速篩檢
  • 必須在治療前完成 CT 或 MRI 排除出血性病因

靜脈溶栓（IV Thrombolysis）#

**阿替普酶（alteplase，組織型纖溶酶原活化劑 tPA）**是急性缺血性中風唯一 FDA 核准的溶栓藥物：

  • 治療窗口：症狀發作後 4.5 小時內（部分嚴格標準者延伸至 3 小時）
  • 劑量：0.9 mg/kg（最大 90 mg），前 10% 快速靜注，其餘 60 分鐘輸注
  • 主要風險：顱內出血（ICH）；約 6% 患者發生症狀性 ICH

禁忌症（部分）：

  • 症狀發作超過 4.5 小時（或時間不明）
  • 發病時有嚴重神經功能障礙（NIHSS >25）
  • CT/MRI 顯示早期大片梗死或出血
  • 近期大手術、重大創傷、顱內手術
  • 血壓持續 >185/110 mmHg（需先控制）
  • 正在使用口服抗凝劑且 INR >1.7

開始阿替普酶治療後 24 小時內不得使用抗血小板或抗凝藥物。治療後需密切監測神經狀態及血壓，若出現神經功能惡化立即完成 CT 評估。

Figure 61-3：急性中風症狀患者的評估與治療流程（含 CT 排除出血）

其他急性處置#

  • 血壓管理：未接受溶栓者允許至 220/120 mmHg；溶栓前需控制至 <185/110 mmHg
  • 機械取栓（mechanical thrombectomy）：大血管閉塞（LVO）患者，最長可延伸至 24 小時
  • 阿司匹林 325 mg：溶栓後 24 小時後啟動（或未溶栓者於 24–48 小時內啟動）

二級預防——缺血性中風/TIA#

目標為防止再發性血栓栓塞事件：

抗血小板治療（非心源性栓塞）#

  • 阿司匹林（aspirin）50–325 mg/天（首選）
  • 阿司匹林 + 雙嘧達莫緩釋型（dipyridamole ER）200 mg，每日兩次（療效優於單用阿司匹林）
  • 氯吡格雷（clopidogrel）75 mg/天（阿司匹林不耐受的替代方案）
  • 近期 TIA 或輕型中風：阿司匹林 + 氯吡格雷雙抗治療 21 天可降低再發風險，但長期使用增加出血風險

抗凝治療（心源性栓塞）#

心房顫動、瓣膜心臟病等心源性栓塞應優先使用抗凝劑：

  • Warfarin（INR 2–3）：瓣膜性心房顫動首選
  • DOAC（達比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）：非瓣膜性心房顫動，整體出血（特別是 ICH）風險更低

出血性中風（ICH）管理#

急性期原則#

  • 積極控制血壓（收縮壓目標 140–160 mmHg）以限制血腫擴大
  • 逆轉凝血異常：Warfarin 相關 ICH 使用維生素 K + 四因子凝血酶原複合物（4-factor PCC）；DOAC 相關 ICH 使用特異性逆轉劑（如達比加群 →idarucizumab；Xa 抑制劑 →andexanet alfa）
  • 顱內壓（ICP）管理：甘露醇（mannitol）、高張鹽水、頭部抬高 30°、避免低氧/高碳酸血
  • 預防癲癇發作：ICH 後 1 週內癲癇風險較高

可改變的長期危險因子#

  • 高血壓控制（最重要）、戒菸、限酒、避免可卡因使用

腦中風後復健#

復健是減少長期障礙的關鍵，常見併發症的藥物處置：

  • 痙攣（spasticity）：巴氯芬（baclofen）、替扎尼定（tizanidine）、肉毒桿菌毒素
  • 中風後憂鬱（post-stroke depression）：SSRIs（氟西汀 fluoxetine、舍曲林 sertraline）有助於神經功能恢復
  • 神經性膀胱/腸道功能障礙：個別化藥物與行為介入

中風後的假性球麻痹情感（pseudobulbar affect）——不自主的笑或哭——可使用右美沙芬/奎尼丁（dextromethorphan/quinidine）複方治療，此症在 MS 與中風後均可見。

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