癲癇（epilepsy）是一種以自發性反覆癲癇發作（seizures）為特徵的腦部疾病。約 10% 的人一生中至少會有一次癲癇發作，但約 1% 的人口罹患癲癇症。抗癲癇藥物（antiepileptic drugs, AEDs）的優化選擇需基於正確的發作類型診斷，並以個別化原則調整劑量。
癲癇發作分類#
部分性（局灶性）發作#
- 簡單部分性發作（simple partial seizures）：僅限一個腦半球，意識未喪失；可有運動、感覺、自主神經或心理症狀
- 複雜部分性發作（complex partial seizures）：擴散至較大範圍，意識受損，可伴自動症（automatisms，如嘴唇蠕動、摸索衣物）
- 繼發性全面強直-陣攣發作（secondarily generalized tonic-clonic seizures）：由部分性發作擴散
全面性發作#
- 全面強直-陣攣發作（tonic-clonic，舊稱「大發作 grand mal」）：意識喪失、倒地、強直後陣攣；常有尿失禁與舌咬傷；發作後嗜睡（postictal state）
- 失神發作（absence seizures，舊稱「小發作 petit mal」）：短暫（數秒）意識中斷，無跌倒，無發作後混亂；好發於兒童
- 肌陣攣發作（myoclonic）、陣攣發作（clonic）、強直發作（tonic）、失張力發作（atonic）
應使用現代術語（局灶性/全面性）而非舊稱（大發作/小發作），以避免臨床誤解導致選藥錯誤。部分性發作通常比原發性全面性發作更難以藥物控制。
常見癲癇症候群#
| 症候群 | 特徵 | 首選 AED |
|---|---|---|
| 兒童失神癲癇（Childhood absence epilepsy） | 典型失神，4–8 歲發病，80–90% 對藥物反應好 | 乙琥胺（ethosuximide）、丙戊酸（valproate） |
| 青少年肌陣攣癲癇（Juvenile myoclonic epilepsy, JME） | 晨間肌陣攣接著全面強直-陣攣發作；睡眠剝奪誘發 | 丙戊酸、左乙拉西坦（levetiracetam） |
| 顳葉癲癇（Mesial temporal lobe epilepsy） | 複雜部分性發作，前兆（aura）常見；AED 控制率較低 | 卡馬西平（carbamazepine）、奧卡西平（oxcarbazepine） |
| Lennox-Gastaut 症候群 | 多種發作類型，智能障礙，腦電圖慢棘波 | 丙戊酸、苯二氮平類（benzodiazepines）、拉莫三嗪（lamotrigine） |
診斷#
精確診斷依賴：
- 完整病史：發作前兆、發作過程目擊者描述、持續時間、發作後狀態、誘發因素
- 腦電圖（EEG）：識別特定發作類型；失神發作呈 3 Hz 棘慢波
- 影像學（MRI 優於 CT）：排除結構性病因
- 癲癇日記：追蹤發作頻率與誘發因素（壓力、睡眠剝奪、月經）
AED 選擇原則#
選擇 AED 需考量：癲癇發作類型/症候群、患者年齡與性別（育齡女性避免致畸性藥物）、共病症、合併用藥（藥物交互作用）及副作用輪廓。
各發作類型偏好藥物#
部分性（局灶性）及繼發性全面強直-陣攣發作（第一線）：
- 卡馬西平（carbamazepine）、奧卡西平（oxcarbazepine）
- 拉莫三嗪（lamotrigine）、左乙拉西坦（levetiracetam）
- 新型：拉科醯胺（lacosamide）、佩拉帕奈（perampanel）、艾司利卡巴平（eslicarbazepine）
原發性全面強直-陣攣發作（第一線）：
- 丙戊酸（valproate）、拉莫三嗪、左乙拉西坦
失神發作：
- 乙琥胺（ethosuximide，最佳）、丙戊酸（效果相近）
- 注意：卡馬西平、苯妥英（phenytoin）可加重失神發作
酶誘導型 AED（enzyme-inducing AEDs）如卡馬西平、苯巴比妥（phenobarbital）、苯妥英會加速許多藥物代謝（warfarin、口服避孕藥、其他 AED），需警惕藥物交互作用。卡馬西平亦可自我誘導，初始 1 個月內血中濃度可能下降。
苯妥英（phenytoin）的特殊藥物動力學#
苯妥英為非線性（容量限制型）藥動學（capacity-limited pharmacokinetics），在治療濃度範圍內：
- 劑量微小增加即可造成血中濃度大幅上升，甚至進入毒性範圍
- 達穩態所需時間因個體血中濃度而異（可長達 30 天）
- 需密切監測血中濃度並謹慎滴定
嚴重特異質不良反應#
| AED | 嚴重副作用 |
|---|---|
| 卡馬西平 | 再生不良性貧血、Stevens-Johnson 症候群（SJS/TEN，HLA-B*1502 高風險） |
| 拉莫三嗪 | 皮疹（需極慢滴定速度，與丙戊酸合用時滴定更慢） |
| 丙戊酸 | 肝毒性（<2 歲多藥治療風險最高）、胰臟炎、致畸性（脊柱裂） |
| 卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英 | 過敏症候群（hypersensitivity syndrome） |
單藥對多藥治療#
優先使用單藥治療（monotherapy）：約 60–70% 的患者可藉此達到完全控制。
- 加入第二種藥物僅能為 10–20% 的患者改善癲癇控制
- 多藥治療增加副作用、藥物交互作用與服藥順從性問題
- FDA 批准可作為單藥治療的新型 AED：felbamate、拉科醯胺、拉莫三嗪、奧卡西平、托吡酯（topiramate）
血中濃度監測#
AED 血中濃度應作為「治療參考範圍」而非絕對目標：
- 「治療病人，而非治療血中濃度（treat the patient, not the level）」
- 適合監測時機：不明原因發作控制差、懷疑不依從、毒性症狀出現、劑量調整後確認
- 高度蛋白結合藥物（phenytoin、valproate）在低白蛋白血症或腎衰竭時，應測游離（free）濃度
AED 的停藥#
無發作 2–5 年者可考慮逐步停藥；復發率 12–36%。高復發風險因子：停藥前未達 2 年無發作、複雜部分性發作、異常 EEG 持續、有機神經系統疾病、癲癇控制前發作次數 >100 次。
癲癇重積狀態（Status Epilepticus）#
連續或重複發作且意識未恢復，是神經急症，需立即處置：
- 第一線：靜脈注射勞拉西泮（lorazepam）0.1 mg/kg，或肌肉注射咪達唑侖（midazolam）
- 第二線：靜脈磷苯妥英（fosphenytoin）或苯妥英
- 頑固型：苯巴比妥靜脈注射；或咪達唑侖、丙泊酚（propofol）、戊巴比妥（pentobarbital）連續靜脈滴注
急性重複性發作（seizure clusters）常由照顧者在院外以**直腸給予地西泮（rectal diazepam）**處置；患者與家屬應接受適當衛教與訓練，以減少就急診等待時間。