帕金森氏症（Parkinson’s disease, PD）由詹姆斯·帕金森（James Parkinson）於 1817 年首次描述，是一種慢性進行性運動障礙，源於黑質紋狀體（nigrostriatal tract）多巴胺神經元的進行性喪失。PD 影響超過 65 歲人口的 1%，男性略多於女性，無法治癒，但藥物治療可有效改善症狀與生活品質。

病因與病生理#

病因#

PD 的病因為多因素性，涉及年齡相關的黑質退化、基因易感性（α-突觸核蛋白 SNCA、leucine-rich repeat kinase-2 LRRK2、parkin 等基因突變）及環境觸發因子（農藥、井水、農村居住）。有趣的是，吸菸與咖啡因攝取與 PD 風險呈負相關。

病理特徵#

  • 黑質多巴胺神經元進行性喪失（症狀出現時已失去 70–80%）
  • 殘存神經元內出現路易小體（Lewy bodies）——異常蛋白聚集體
  • 多巴胺缺失導致乙醯膽鹼相對過高（多巴胺/乙醯膽鹼失衡），產生運動症狀

路易小體病理由延髓（焦慮、嗅覺喪失）上升至中腦（運動症狀），最終波及皮質（認知與行為改變）。

臨床表現#

核心運動症狀（TRAP）#

  • T — 震顫（tremor）：靜止性、低振幅「滾丸型（pill-rolling）」3–6 Hz，常以單側起始；與本態性震顫（essential tremor）不同，PD 震顫在休息時明顯，主動運動時減輕
  • R — 僵硬（rigidity）：齒輪式（cogwheel）或鉛管式阻力，被動移動肢體時可感受
  • A — 運動遲緩（bradykinesia）：動作啟動緩慢、步伐小（慌張步態 festinating gait）、寫字微小症（micrographia）
  • P — 姿勢不穩（postural instability）：晚期症狀，跌倒風險增加

非運動症狀（前驅期即可出現）#

  • 嗅覺減退（hyposmia）
  • 快速動眼睡眠行為障礙（REM sleep behavior disorder）
  • 便秘、自律神經功能障礙（直立性低血壓）
  • 憂鬱、焦慮、認知功能障礙

Hoehn & Yahr 分期#

分期描述
第 1 期單側受累，功能幾乎無障礙
第 2 期雙側受累，平衡未受損
第 3 期姿勢不穩，活動受限，仍可獨立生活
第 4 期嚴重殘障，無法自行站走
第 5 期完全臥床或輪椅依賴

Figure 59-1：帕金森氏症的核心臨床特徵

藥物治療#

PD 藥物治療的目標是補充多巴胺、模擬多巴胺作用或減少多巴胺降解。

早期 PD（年輕患者 <65 歲）——延遲使用左旋多巴#

**多巴胺受體促效劑（dopamine agonists）**為年輕患者首選，可延遲異動症（dyskinesias）的出現：

  • 普拉克索（pramipexole，Mirapex）：0.375 mg TID 起始，逐步滴定至 1.5–4.5 mg TID
  • 羅匹尼羅（ropinirole，Requip）：0.75 mg TID 起始，逐步滴定至 3–12 mg TID
  • 羅替戈汀（rotigotine，Neupro）：透皮貼片，每日換貼，避免腎上腺素敏感者
  • 阿朴嗎啡（apomorphine，Apokyn）：皮下注射，用於急性「關（off）」期救援

MAO-B 抑制劑（單胺氧化酶 B 型抑制劑）：抑制多巴胺代謝，延緩症狀進展：

  • 司來吉蘭（selegiline，Eldepryl）：5–10 mg/天
  • 雷沙吉蘭（rasagiline，Azilect）：0.5–1 mg/天
  • 薩非那胺（safinamide，Xadago）：50–100 mg/天，僅作為左旋多巴輔助

Figure 59-2：早期帕金森氏症建議治療流程

碳多巴/左旋多巴（carbidopa/levodopa）——最有效的 PD 治療藥物#

左旋多巴（levodopa）是多巴胺的前驅物，可穿越血腦屏障後轉化為多巴胺。碳多巴（carbidopa）抑制周邊多巴脫羧酶，減少周邊副作用（噁心、直立性低血壓）並增加藥物進入大腦：

  • 標準型（Sinemet）：25/100 mg BID 起始
  • 控釋型（Sinemet CR）
  • 延長釋放膠囊型（Rytary）
  • 腸道懸浮液（Duopa）：透過空腸造口管持續給藥，用於晚期 PD

Figure 59-3：左旋多巴在人體的代謝路徑（AADC、COMT 酵素）

COMT 抑制劑（兒茶酚-O-甲基轉移酶抑制劑）#

與左旋多巴合用，減少其周邊代謝，延長療效：

  • 恩他卡朋（entacapone，Comtan）：每次服用左旋多巴時同服，最多每日 8 錠
  • 托卡朋（tolcapone，Tasmar）：效果較強但具肝毒性，需監測肝功能

抗膽鹼藥物#

苯托品（benztropine）、苯海索（trihexyphenidyl）：僅對震顫有效，年長患者因認知副作用（混亂、記憶障礙）應避免。

金剛烷胺（amantadine）#

可適度改善症狀（多巴胺及抗麩胺酸機制），並可減輕左旋多巴誘發的異動症（dyskinesias）。

晚期 PD 併發症#

運動波動（motor fluctuations）#

  • 「穿脫（wearing-off）」現象：每劑左旋多巴療效持續縮短
  • 「開關（on-off）」波動：不可預測的運動能力驟變

處理策略：增加服藥頻率、換用控釋劑型、加入 COMT 抑制劑或 MAO-B 抑制劑、深部腦刺激術（deep brain stimulation, DBS）。

Figure 59-4：晚期帕金森氏症運動併發症的處理流程（含 DBS）

異動症（dyskinesias）#

左旋多巴誘發的不自主舞蹈樣運動；金剛烷胺可有所改善；DBS 亦有療效。

Figure 59-5：深部腦刺激術（DBS）裝置示意

不寧腿症候群（Restless Legs Syndrome, RLS）#

以難以抗拒的腿部移動衝動（常伴不適感）為特徵，夜間明顯。多巴胺促效劑為第一線治療；長期使用左旋多巴或促效劑可出現「擴增效應（augmentation）」——症狀惡化、提早發作，需逐步換藥。

本態性震顫（Essential Tremor）#

  • 雙側對稱的動作性震顫（action tremor），常見於手部，可伴頭部或聲音震顫；需與 PD 靜止性震顫鑑別
  • 第一線治療：普萘洛爾（propranolol）或撲癇酮（primidone）
  • 頑固性病例：肉毒桿菌毒素 A（botulinum toxin A）局部注射

藥物誘發性帕金森氏症（如甲氧氯普胺 metoclopramide、氟哌啶醇 haloperidol、丙戊酸 valproate 等多巴胺 D2 拮抗劑）應於確診 PD 前排除；停藥後症狀通常在數週至數月內逐漸消退。

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