頭痛是臨床最常見的神經科主訴，可分為原發性（無器質性原因）與繼發性（有明確病因）。偏頭痛（migraine）影響約 12% 的人口，以 30–39 歲女性最為常見，可造成顯著功能障礙（缺勤、生活品質下降）。適當分類頭痛類型是選擇正確治療的前提。

頭痛分類#

原發性頭痛#

  • 偏頭痛（migraine）：中至重度搏動性疼痛（4–72 小時），伴噁心嘔吐、畏光、畏聲；可有或無前兆（aura，如視覺閃光、感覺異常）。POUND 記憶法（Pulsating、4–72 hours duration、Unilateral、Nausea、Disabling）可輔助診斷，符合 4/5 項高度提示偏頭痛。
  • 叢集性頭痛（cluster headache）：嚴重單側眶部/顳部疼痛（≤3 小時），伴流淚、流涕、瞳孔縮小、眼瞼下垂；多見於男性，呈叢集發作期（週期性），後進入緩解期。
  • 緊張型頭痛（tension-type headache）：雙側壓迫感、輕至中度，無搏動感，畏光/畏聲不同時存在，不伴噁心嘔吐。

繼發性頭痛#

由腦部結構病變（腫瘤、出血、感染、創傷）引起，常見警示特徵（red flags）：

  • 突發「一生中最嚴重的頭痛」（蜘蛛膜下腔出血）
  • 伴發燒、頸強直（腦膜炎）
  • 神經學異常、視乳頭水腫（顱內壓升高）
  • 50 歲以上新發頭痛、頭痛性質改變

偏頭痛病生理#

偏頭痛的神經血管機轉涉及：

  • 皮質擴散抑制（cortical spreading depression, CSD）：觸發三叉血管系統活化
  • 三叉血管系統（trigeminovascular system）：三叉神經節發出纖維至顱內血管，釋放 P 物質（substance P）、神經激肽 A（neurokinin A）、降鈣素基因相關肽（calcitonin gene-related peptide, CGRP）及一氧化氮，導致血管擴張與神經炎症
  • 5-羥色胺（serotonin, 5-HT）：5-HT1B/1D 受體活化是曲普坦類（triptans）等藥物的作用靶點
  • 腦幹「偏頭痛生成器」：中腦導水管周圍灰質（PAG）、背縫核（dorsal raphe nucleus）

偏頭痛治療#

急性終止治療#

**曲普坦類（triptans，5-HT1B/1D 受體促效劑）**為偏頭痛特異性治療的首選：

  • 舒馬普坦（sumatriptan）：第一代，有口服、皮下注射（最快效）、鼻噴劑型；皮下注射 10 分鐘內起效
  • 第二代曲普坦：佐米曲普坦（zolmitriptan）、利扎曲普坦（rizatriptan）、阿莫曲普坦（almotriptan）、依利曲普坦（eletriptan，療效最佳）、那拉曲普坦（naratriptan）、弗瓦曲普坦（frovatriptan，復發率最低）

曲普坦類因血管收縮效應，禁忌：冠狀動脈疾病、未控制高血壓、周邊/腦血管疾病、Wolff-Parkinson-White 症候群。與單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）、SSRI/SNRI 合用須注意**血清素症候群（serotonin syndrome）**風險。

麥角胺衍生物（ergot alkaloids）：

  • 雙氫麥角胺（dihydroergotamine, DHE）：鼻噴或靜脈注射，適用伴嚴重噁心嘔吐者；復發率較曲普坦低

非特異性鎮痛劑：

  • 乙醯胺酚（acetaminophen）：輕至中度偏頭痛的自我照護選擇，但「變動療效」者不建議長期依賴
  • NSAIDs：布洛芬（ibuprofen）、萘普生（naproxen）
  • 止吐劑（甲氧氯普胺 metoclopramide、普氯拉嗪 prochlorperazine）：可與鎮痛劑合用，改善噁心及促進藥物吸收

藥物過度使用頭痛（Medication Overuse Headache, MOH）#

急性鎮痛藥（含曲普坦、OTC 組合藥、類鴉片）每月使用超過 10 天，可引起頭痛慢性化。需教育患者控制急性藥物使用頻率。

偏頭痛預防性治療#

當每月發作 ≥4 次、急性治療反應不佳或有使用禁忌時，應考慮預防性療法：

  • β 阻斷劑：普萘洛爾（propranolol）、美托洛爾（metoprolol）——第一線
  • 三環抗憂鬱劑（TCAs）：阿米替林（amitriptyline）——第一線
  • 抗癲癇藥：托吡酯（topiramate）、丙戊酸（valproate）——第一線（托吡酯有致畸性，孕婦禁用）
  • 鈣離子阻斷劑：維拉帕米（verapamil）（尤其叢集性頭痛預防）
  • CGRP 單株抗體（新型）：厄諾單抗（erenumab）等，月注射或靜脈輸注

叢集性頭痛治療#

急性終止（需快速起效）#

  • 皮下舒馬普坦（首選）：6 mg 皮下注射
  • 鼻噴佐米曲普坦：5 mg
  • 高流量吸氧（oxygen inhalation）：100% 氧氣 7–12 L/分鐘，持續 15–20 分鐘

預防性治療#

  • 維拉帕米（verapamil）：叢集期第一線預防藥物
  • 皮質類固醇短療程：快速橋接過渡期使用

緊張型頭痛治療#

  • 急性：常規鎮痛藥（乙醯胺酚、NSAIDs、阿司匹林 aspirin）通常已足夠
  • 慢性/頻繁發作的預防性治療：阿米替林（amitriptyline）、米氮平（mirtazapine）、文拉法辛（venlafaxine）已有療效證據

非藥物治療（壓力管理、規律睡眠、針灸、認知行為治療）是所有類型頭痛管理的重要輔助，特別對慢性頭痛患者應優先推薦。

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