多發性硬化症（multiple sclerosis, MS）是一種慢性、進行性的中樞神經系統（CNS）自體免疫性脫髓鞘與軸突退化疾病。發病年齡多在 20–50 歲之間（平均 30 歲），是年輕成年人非創傷性神經功能障礙的最常見原因。MS 影響美國約 40 萬人（全球約 250 萬），女性患病率為男性的 2–3 倍。

疾病分型與自然史#

• 復發緩解型 MS（relapsing-remitting MS, RRMS）：最常見（佔初診 80–90%），以發作（relapse）與緩解交替為特徵，緩解後可完全或部分恢復。
• 繼發進行型 MS（secondary-progressive MS, SPMS）：約 80% 的 RRMS 患者在 20–25 年後轉變為此型，殘障持續進展，但發作次數減少。
• 原發進行型 MS（primary-progressive MS, PPMS）：約 10–15%，自發病即持續進展，無明顯發作，50 歲以上較多見。

臨床分離症候群（Clinically Isolated Syndrome, CIS）#

首次脫髓鞘事件，尚未達到 MS 診斷標準；若合併 MRI 異常，20 年內有 63% 進展為臨床確診 MS。

危險因子與病因#

• 環境因素：高緯度居住、低日照、低維生素 D 濃度、吸菸、高鹽飲食、Epstein-Barr 病毒感染史
• 遺傳因素：一等親患者風險增加 10–25 倍；同卵雙胞胎一致性約 35%；HLA-DRB1*1501 為最強相關等位基因

病生理#

MS 的病理機制包含兩大過程：

炎症性病程#

活化的 T 細胞穿越血腦屏障（blood-brain barrier），對 CNS 白質的髓鞘發動自體免疫攻擊，形成脫髓鞘斑塊（plaques）。鞘磷脂分解後，小膠質細胞（microglia）清除殘骸，釋放促炎性細胞激素，進一步促進炎症。T 細胞從淋巴組織逸出需依賴鞘氨醇-1-磷酸（sphingosine-1-phosphate, S1P）受體訊號，而 α4β1-整合素（VLA4）則協助 T 細胞跨越血管內皮。

神經退化性病程#

軸突損傷可發生於病程任何階段，慢性病灶中軸突數量減少達 60–70%。軸突喪失導致累積性的不可逆障礙。

診斷#

MS 診斷需符合「空間多發性」（至少兩個 CNS 區域）與「時間多發性」（至少兩次發作，或以 MRI 代替第二次臨床發作）。常用輔助檢查：

• MRI：顯示 CNS 白質脫髓鞘病灶（斑塊）
• 腦脊髓液（CSF）分析：寡克隆帶（oligoclonal bands）、IgG 合成率
• 誘發電位（evoked potentials）：評估視覺、聽覺、體感傳導延遲

治療#

急性發作治療#

皮質類固醇（corticosteroids）為急性發作首選：抑制 T/B 細胞活性、減少黏附分子與促炎細胞激素；可加速症狀緩解，但不影響長期障礙程度。

疾病修飾療法（Disease-Modifying Therapies, DMTs）#

一線口服或注射藥物：

• 醋酸格列替美（glatiramer acetate）：促進 TH2 免疫偏移，每日或每週三次皮下注射；與干擾素療效相近
• 干擾素 β（interferon β-1a、interferon β-1b、peginterferon β-1a）：降低復發率約 30%，抑制 T 細胞活化與促炎性細胞激素；多種注射頻率選擇
• 富馬酸二甲酯（dimethyl fumarate）：口服，透過 Nrf2 抗氧化路徑及細胞激素偏移，降低復發率約 50%
• 特立氟胺（teriflunomide）：抑制嘧啶從頭合成，降低 B/T 細胞增殖；降低復發率 20–30%
• 芬戈莫德（fingolimod）：S1P 受體調節劑，使 T 細胞滯留於淋巴組織，降低復發率約 50%；口服

高效能（但副作用較多）藥物：

• 那他珠單抗（natalizumab）：人源化 IgG4 單株抗體，阻斷 α4β1-整合素，阻止 T 細胞穿越血腦屏障；降低復發率 68%；**進行性多灶性白質腦病（PML）**風險（JC 病毒）
• 阿侖單抗（alemtuzumab）：抗 CD52 單株抗體，大量清除 B/T 細胞；長期療效但自體免疫副作用（甲狀腺疾病、腎炎）多
• 米托蒽醌（mitoxantrone）：免疫調節劑；心毒性限制累積劑量
• 奧瑞珠單抗（ocrelizumab）：2017 年 FDA 批准，為首個用於 PPMS 的治療藥物

那他珠單抗治療期間 JC 病毒抗體陽性患者發生 PML 的風險顯著升高，需定期監測抗體效價並告知患者風險。

症狀管理#