加護病房（intensive care unit, ICU）的藥物治療管理是高度複雜的臨床挑戰。病患常因病情危重、插管、鎮靜或譫妄而無法參與問診，導致藥物調和困難。研究顯示，36% 的住院患者至少有一項藥物錯誤，其中 85% 源於用藥史取得不完整。ICU 藥師可善用 FASTHUG-MAIDENS 清單（Feeding、Analgesia、Sedation、Thromboembolic prophylaxis、Hypoactive/Hyperactive delirium、Medication reconciliation、Antibiotics、Indications、Dosing、Electrolytes、No interactions/duplications/allergies、Stop dates）確保每日重要照護面向均被檢視。

居家藥物在 ICU 的管理#

ICU 患者的藥物調和需考量血流動力學狀態、腎肝功能變化及給藥途徑限制：

• 抗凝血/抗血小板藥物（warfarin、clopidogrel、aspirin）：活動性出血時全數暫停；需考量停藥後血栓風險。
• 降血壓藥物：低血壓合併低灌流時暫停所有降壓藥；待原因解除後逐步恢復。
• 降血糖藥物：二甲雙胍（metformin）在腎功能不全或需使用顯影劑者應停用；磺醯尿素類因飲食不規律風險低血糖而停用，改用滑動式胰島素（sliding scale insulin）。
• β 阻斷劑、鈣離子阻斷劑、胺碘酮（amiodarone）、毛地黃（digoxin）、他汀類（statins）：通常應繼續使用；猝然停用 β 阻斷劑在圍手術期可增加死亡風險。
• 抗癲癇藥、抗精神病藥、抗憂鬱劑、卡比多巴/左旋多巴（carbidopa/levodopa）：停用風險大於繼續使用，術前/入 ICU 當日應繼續給予。

NSAIDs 在術前應停用 1–3 天（依藥物半衰期而定），但塞來昔布（celecoxib）不影響血小板凝集，可持續使用至手術當日（腎功能有疑慮時除外）。

ICU 藥物動力學特殊性#

吸收#

• 腸胃道吸收：敗血症、腸蠕動停滯（ileus）、血流不足等可顯著延遲或減少口服/管灌藥物的吸收；原則上優先選擇靜脈劑型。
• 皮下吸收：使用升壓劑（vasopressors）的患者皮下組織灌流減少，低分子量肝素（LMWH）如依諾肝素（enoxaparin）的皮下吸收顯著降低，建議監測抗 Xa 活性。

分布#

• 敗血症患者的毛細管通透性增加（capillary leak）、大量輸液導致組織水腫，使水溶性藥物（如萬古黴素 vancomycin、哌拉西林/他唑巴坦 piperacillin/tazobactam）的分布體積（Vd）顯著增大，血中濃度可能偏低。
• 低白蛋白血症增加高度蛋白結合藥物的游離分率，需留意毒性。

代謝#

• 急性腎損傷（AKI）可降低 CYP 450 3A4、2C19、2E1 等酵素活性。
• 治療性低溫（therapeutic hypothermia）廣泛抑制 CYP 酵素活性，復溫時需重新評估劑量。
• 肝血流量降低（休克、肝硬化）可延長高肝臟萃取率藥物（如咪達唑侖 midazolam、芬太尼 fentanyl）的半衰期。

排除#

• AKI 為 ICU 最常見共病，腎功能標記（血清肌酸酐）常落後於真實腎絲球過濾率（GFR）變化，應追蹤尿量趨勢並考慮 24 小時尿液肌酸酐清除率。
• 持續性腎臟替代療法（CRRT）與體外膜肺氧合（ECMO）可額外清除藥物，需調整劑量。

疼痛、躁動與譫妄（PAD）#

評估工具#

• 可溝通患者：0–10 數字疼痛評分
• 插管/無法溝通患者：行為疼痛量表（Behavioral Pain Scale）或重症疼痛觀察工具（Critical-Care Pain Observation Tool, CPOT）

不建議單以生命徵象評估疼痛（血壓、心跳可受多重因素影響），但生命徵象異常可作為進一步評估的提示。

鎮痛藥物選擇#

哌替啶（meperidine/pethidine）在 ICU 不應使用，其代謝物去甲哌替啶（normeperidine）蓄積可致癲癇。

鎮靜藥物#

• **丙泊酚（propofol）與右美托咪定（dexmedetomidine）**為大多數患者的一線鎮靜劑，目標為「淺度鎮靜（light sedation）」。
• 明尼蘇達鎮靜評分（Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS）為標準評估工具。
• 非典型抗精神病藥（如奧氮平 olanzapine、喹硫平 quetiapine）有限度地用於譫妄治療。

壓力性潰瘍預防（Stress Ulcer Prophylaxis, SUP）#

ICU 高風險患者（機械通氣 >48 小時、凝血功能障礙）應給予 SUP：

• 質子幫浦抑制劑（PPI）或 H2 受體拮抗劑（H2RA）均有效
• 過度使用 SUP 可能增加呼吸器相關肺炎（VAP）與困難梭菌（C. difficile）感染風險；應定期重新評估適應症

血糖控制#

• 目標血糖：低於 180 mg/dL，避免嚴格控制（<110 mg/dL）引起低血糖
• 嚴重敗血症患者嚴格控制血糖（強化胰島素療法）未能改善預後，反而增加低血糖風險

ICU 患者血清肌酸酐不穩定時，不應使用 Cockcroft-Gault 或 MDRD 公式估算腎功能；需整合尿量趨勢、肌酸酐動態及臨床觀察做出劑量決策。