疼痛（pain）被定義為「與實際或潛在組織損傷相關的不愉快感覺與情緒體驗」，是急慢性疾病的核心症狀。超過 80% 的手術患者經歷急性術後疼痛，美國超過 25% 的成年人受慢性疼痛影響，每年醫療支出超過 6,350 億美元。

疼痛的病生理#

上行傳導路徑#

疼痛感覺（nociception）包含四個基本過程：

• 轉導（transduction）：傷害刺激在外周感受器轉化為電訊號，由傷害感受器（nociceptor）偵測機械、化學、熱覺刺激。
• 傳導（transmission）：電訊號沿 Aδ 纖維（快速、銳痛）與 C 纖維（慢速、燒灼痛）傳至脊髓背角，引起興奮性胺基酸（EAA）釋放，活化 AMPA 及 N-甲基-D-天門冬胺酸（NMDA）受體。
• 調制（modulation）：透過上行與下行路徑調節疼痛強度；持續 C 纖維刺激導致「中樞敏化（central sensitization）」，使痛覺閾值降低。
• 感知（perception）：大腦整合感覺與情緒成分後形成疼痛體驗。

下行調制路徑#

腦幹神經元釋放正腎上腺素（norepinephrine, NE）、血清素（serotonin, 5-HT）、GABA、甘胺酸與內源性類鴉片，抑制上行疼痛訊號。此路徑是抗憂鬱劑類鎮痛劑的作用基礎。

膠質細胞（glial cells）在慢性疼痛的維持與類鴉片誘發性痛覺過敏（opioid-induced hyperalgesia, OIH）中扮演重要角色，可釋放促炎性細胞激素，加重中樞敏化。

疼痛分類#

• 急性疼痛：有明確原因，隨傷癒而消退；若處置不當可引發生理激素反應（心搏加速、血壓升高）。
• 慢性疼痛：持續超過預期癒合時程，可為持續性或復發性，嚴重影響身心功能。
• 神經病變性疼痛（neuropathic pain）：描述為刺痛、燒灼、觸電感；可由糖尿病周邊神經病變（diabetic peripheral neuropathy）或三叉神經痛（trigeminal neuralgia）引起。
• 功能性/失調性疼痛（dysfunctional pain）：如纖維肌痛症（fibromyalgia）、腸躁症，無明確組織損傷，由中樞促痛/抑痛失衡引起。

疼痛評估#

• 單維量表：視覺類比量表（VAS）、數字評分量表（NRS）、臉部疼痛量表（FPS），適合急性疼痛。
• 多維量表：McGill 疼痛問卷（McGill Pain Questionnaire, MPQ）、簡短疼痛量表（Brief Pain Inventory, BPI），評估功能、睡眠與生活品質，適合慢性疼痛。
• 應同時評估疼痛史、用藥史、心理狀態及物質使用風險（SOAPP-R、ORT 工具）。

術期疼痛管理#

術前評估重點#

• 慢性疼痛史、類鴉片使用史、睡眠呼吸中止症（STOP-BANG 問卷）
• 確認處方藥物監控計畫記錄；藥師應協調用藥調和

多模式鎮痛（multimodal analgesia）#

術後鎮痛以多模式為核心策略，目標在減少個別藥物劑量並降低副作用：

• 乙醯胺酚（acetaminophen）：每 8 小時 1,000 mg，術後 48 小時後調整至 650 mg
• 非類固醇消炎藥（NSAIDs）：靜脈酮洛拉（ketorolac）30 mg，限 5 天；腎功能異常者減量
• 加巴噴丁（gabapentin）/普瑞巴林（pregabalin）：降低術後神經病變性疼痛
• 局部麻醉劑神經阻斷：如肩關節手術使用斜角肌間臂叢阻斷（interscalene nerve block）
• 靜脈自控鎮痛（patient-controlled analgesia, PCA）：氫嗎啡酮（hydromorphone）0.2 mg/鎖定 10 分鐘為標準起始劑量

嗎啡（morphine）在腎功能不全患者中應避免使用，因活性代謝物嗎啡-6-葡萄糖醛酸（M6G）會蓄積導致呼吸抑制。腎功能不全患者首選氫嗎啡酮。

慢性背痛治療#

診斷要點#

• 85% 的慢性下背痛找不到病理原因
• 需鑑別肌肉骨骼痛（aching）、神經根病變（放射至膝以下的燒灼感）與中樞敏化
• 「紅旗徵象（red flags）」：馬尾症候群、可能腫瘤/感染、骨折

藥物治療階梯#

• 第一線：乙醯胺酚或 NSAIDs（萘普生 naproxen、塞來昔布 celecoxib）
• 第二線：肌肉鬆弛劑（短期使用）、三環抗憂鬱劑（TCA）或 SNRI（度洛西汀 duloxetine）
• 輔助治療：加巴噴丁（gabapentin）用於神經根病變症狀；心理行為治療不可或缺
• 類鴉片：僅在前述治療失敗後考慮，且長期使用無明確功能改善證據

神經病變性疼痛#

第一線藥物#

• 抗憂鬱劑：度洛西汀（duloxetine）30–60 mg/天；三環抗憂鬱劑（阿米替林 amitriptyline、去甲替林 nortriptyline）10–100 mg 睡前服用
• 抗癲癇藥（anticonvulsants）：加巴噴丁 300–3,600 mg/天；普瑞巴林 75–600 mg/天；卡馬西平（carbamazepine）用於三叉神經痛
• 局部治療：辣椒素（capsaicin）貼片（8%，每 3 個月一次）；利多卡因（lidocaine）5% 貼片（每天 12 小時）

類鴉片治療與風險管理#

監控機制#

• 類鴉片治療協議（opioid agreement）
• 尿液藥物篩檢（urine drug testing）
• 電子處方監控計畫（PDMP）
• 風險評估工具（ORT、SOAPP-R、DIRE）

癌症疼痛#

• 以定時使用長效類鴉片（如芬太尼 fentanyl 貼片、美沙酮 methadone）為基礎
• 爆發痛（breakthrough pain）使用短效類鴉片補救劑量
• 美沙酮因半衰期不規律，需個別化換算，不可直接使用等鎮痛換算表
• 輔助治療：補充替代醫學（針灸、冥想）可改善癌因性疼痛與噁心

類鴉片副作用管理：便秘（必須常規預防性給予緩瀉劑）、噁心嘔吐、鎮靜、呼吸抑制（以納洛酮 naloxone 逆轉）需納入整體治療計畫。長期使用可能導致性腺功能低下（hypogonadism）與骨質疏鬆。