糖尿病（diabetes mellitus, DM）是以慢性高血糖（hyperglycemia）為特徵的代謝疾病，長期高血糖將導致微血管與大血管病變，影響眼、腎、神經及心血管系統。本章涵蓋第一型與第二型糖尿病的病生理、診斷、血糖監測、胰島素療法、急性併發症及各類口服與注射降糖藥物。

疾病分類與病生理#

第一型糖尿病（Type 1 Diabetes Mellitus）#

第一型糖尿病（T1DM）屬自體免疫性疾病，胰島 β 細胞（pancreatic β-cells）遭免疫破壞，導致絕對性胰島素缺乏（absolute insulin deficiency）。患者通常為年輕人，發病急，出現多尿（polyuria）、多渴（polydipsia）、多食（polyphagia）、體重下降等典型症狀，並有酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）風險。

第二型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus）#

第二型糖尿病（T2DM）的核心缺陷為：

• 胰島素阻抗（insulin resistance）：肝臟、肌肉及脂肪組織對胰島素反應降低，肝葡萄糖輸出增加
• β 細胞功能漸進衰退：胰島素分泌不足以克服阻抗

危險因子包括中央性肥胖（central obesity）、體能不足、種族因素（Hispanic、African American、Native American 較高風險）、家族史及妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）病史。T2DM 的初期症狀常不明顯，許多患者是在例行健康篩查中確診。

診斷標準#

依美國糖尿病學會（American Diabetes Association, ADA）的診斷標準，符合下列任一即可確診：

• 空腹血漿葡萄糖（fasting plasma glucose, FPG）≥ 126 mg/dL（重複確認）
• 口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test, OGTT）2 小時血糖 ≥ 200 mg/dL
• 糖化血色素（A1C）≥ 6.5%
• 有高血糖症狀且隨機血糖 ≥ 200 mg/dL

糖尿病前期（prediabetes）：FPG 100–125 mg/dL 或 A1C 5.7%–6.4%，應積極進行生活型態介入。

長期併發症與關鍵臨床試驗#

長期高血糖導致微血管病變（microvascular complications）與大血管病變（macrovascular complications）：

• 微血管：糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy）、糖尿病腎病（diabetic nephropathy）、周邊神經病變（peripheral neuropathy）
• 大血管：冠狀動脈疾病、腦血管疾病、周邊血管疾病

UKPDS（UK Prospective Diabetes Study）則在 T2DM 患者中確認，強化治療（磺醯尿素、胰島素或 metformin）可降低微血管病變 25%；10 年追蹤研究更顯示心肌梗塞（myocardial infarction, MI）及全因死亡率下降，metformin 組效益最大。

ACCORD、ADVANCE、VADT 試驗提醒：對有心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）或多重 CVD 危險因子的 T2DM 患者，過度積極降糖（目標 A1C < 6%）可能增加死亡率，應個別化設定血糖目標。

治療目標#

ADA 建議的一般目標：

• A1C < 7%（個別化）
• 空腹及餐前血糖 80–130 mg/dL
• 餐後 2 小時血糖 < 180 mg/dL

老年、病程長、有嚴重低血糖風險或多重共病患者，A1C 目標可放寬至 7.5%–8%。

非藥物治療#

醫療營養治療（Medical Nutrition Therapy, MNT）#

• 減少總熱量攝取，限制精製醣類（refined carbohydrates）及飽和脂肪
• 增加膳食纖維攝取
• 酒精需適量，因可引起低血糖（hypoglycemia）或延遲低血糖恢復
• 必要時由認證糖尿病衛教師（certified diabetes educator）或營養師協助規劃

體能活動#

規律有氧運動每週至少 150 分鐘，可改善胰島素敏感性、降低 A1C，並有助於體重控制。

血糖監測#

自我血糖監測（Self-Monitoring of Blood Glucose, SMBG）#

• T1DM：每日至少 4 次（餐前 + 睡前）
• T2DM 用胰島素者：依注射頻次決定
• 可用毛細血管全血（capillary whole blood）測量，但目標值根據靜脈血漿葡萄糖（venous plasma glucose）訂定

持續血糖監測（Continuous Glucose Monitoring, CGM）#

CGM 裝置可每 5 分鐘測量一次間質液（interstitial fluid）葡萄糖，提供血糖趨勢與警示功能，有助於 T1DM 患者降低低血糖頻率及 A1C。

A1C 監測#

A1C 反映過去 2–3 個月平均血糖，每 3 個月測一次（未達標者）或每 6 個月測一次（穩定者）。

A1C 在貧血（anemia）、血紅素病（hemoglobinopathy）或近期輸血患者中可能不準確，需搭配 SMBG 或 CGM 解讀。

胰島素治療#

胰島素種類#

基礎—餐時注射療法（Basal-Bolus Regimen）#

T1DM 的標準治療為基礎—餐時（basal-bolus）方案：

• 基礎胰島素：每日 1–2 次長效胰島素，控制空腹及餐間血糖
• 餐時胰島素：每餐前速效或短效胰島素，覆蓋餐後血糖升高
• 總每日劑量（total daily dose, TDD）通常 0.5–1 U/kg，其中 40%–50% 為基礎，其餘為餐時

胰島素泵（Continuous Subcutaneous Insulin Infusion, CSII）#

胰島素幫浦可持續輸注基礎速率，並在進食時以手動追加（bolus），提供更精細的血糖控制，適用於依從性佳的 T1DM 患者。

胰島素劑量調整原則#

• 根據 SMBG 結果調整，每次只改一項變數
• 空腹高血糖 → 調整前一晚基礎胰島素
• 餐後高血糖 → 調整對應餐時胰島素

低血糖（Hypoglycemia）#

低血糖是胰島素治療最常見的不良反應，也是 T1DM 患者最危急的急性事件。

症狀：

• 輕度至中度：心悸、顫抖、冒汗、飢餓感、頭暈、焦慮（腎上腺素能症狀）
• 嚴重：神智不清、癲癇、昏迷

治療：

• 清醒患者：15–20 g 快速吸收糖類（如葡萄糖錠、果汁），15 分鐘後再測，必要時重複
• 失去意識者：靜脈注射 50% 葡萄糖溶液（dextrose 50%）或肌注升糖素（glucagon）1 mg

低血糖不知覺症（hypoglycemic unawareness）在 T1DM 反覆低血糖患者中常見，需放寬血糖目標並提高 CGM 使用。

糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis, DKA）#

DKA 主要見於 T1DM，因胰島素絕對缺乏，脂肪分解產生酮體（ketone bodies），導致代謝性酸中毒。

診斷三要素：

• 高血糖（通常 > 250 mg/dL）
• 陰離子間隙代謝性酸中毒（anion gap metabolic acidosis）
• 血清酮體陽性

治療原則：

1. 靜脈補液（0.9% NaCl），糾正脫水
2. 靜脈胰島素輸注（0.1 U/kg/hr），降低血糖及酮體
3. 補充電解質（鉀離子 K⁺ 維持 3.5–5.0 mEq/L）
4. 監測血糖、電解質、陰離子間隙，直至 DKA 緩解

第二型糖尿病的藥物治療#

治療策略#

ADA 建議 T2DM 診斷時即同步啟動生活型態介入與 metformin 治療；若 A1C ≥ 9% 或症狀明顯，可考慮初始兩藥或胰島素治療。

各藥物類別#

雙胍類（Biguanides）：Metformin#

Metformin 為 T2DM 首選藥物，機制為抑制肝葡萄糖輸出（hepatic glucose output）、活化 AMP 活化蛋白激酶（AMPK）、間接增加胰島素敏感性。

• 優點：不引起低血糖、不增加體重、降低 LDL-C，有心血管保護證據
• 降 A1C 效果：約 1.5%–1.7%
• 不良反應：噁心、腹瀉、腹脹（隨餐服用可減輕）；乳酸性酸中毒（lactic acidosis，罕見但嚴重）
• 禁忌：腎功能不全（eGFR < 30 mL/min/1.73 m²）、嚴重肝病、心衰竭、呼吸衰竭、大量飲酒

使用含碘造影劑前後需暫停 metformin，待腎功能確認正常後再恢復。

磺醯尿素類（Sulfonylureas）#

磺醯尿素類（如 glipizide、glyburide、glimepiride）刺激 β 細胞分泌胰島素，降 A1C 約 1.5%–1.7%。主要副作用為低血糖（低血糖風險最高）及體重增加（約 2 kg）。腎功能不全患者應謹慎，避免使用長效製劑（如 glyburide）。

非磺醯尿素胰島素促泌劑（Glinides）#

• 瑞格列奈（repaglinide）、那格列奈（nateglinide）
• 餐前短效促泌，作用時間短，靈活適用於飲食不規律患者
• 若跳過進食，應跳過該劑

噻唑烷二酮類（Thiazolidinediones, TZDs）#

• 羅格列酮（rosiglitazone）、吡格列酮（pioglitazone）
• 作用機制：結合核受體 PPAR-γ，改善胰島素阻抗
• 降 A1C 效果約 0.9%–1.3%，起效慢（4–12 週達最大效果）
• 不良反應：體重增加、水腫、增加心衰竭風險（NYHA III–IV 禁用）；pioglitazone 與膀胱癌、骨折風險相關；rosiglitazone 與 MI 風險有爭議

α-葡萄糖苷酶抑制劑（α-Glucosidase Inhibitors）#

• 阿卡波糖（acarbose）、米格列醇（miglitol）
• 延遲腸道複合碳水化合物分解，降低餐後血糖
• 降 A1C 僅 0.3%–0.7%，主要副作用為腸胃脹氣（flatulence）、腹瀉
• 若與其他藥物合用發生低血糖，需用**葡萄糖（dextrose）**而非蔗糖治療

GLP-1 受體促效劑（GLP-1 Receptor Agonists）#

代表藥物：exenatide（Byetta/Bydureon）、liraglutide（Victoza）、dulaglutide（Trulicity）、albiglutide（Tanzeum）。

• 機制：葡萄糖依賴性促胰島素分泌、抑制升糖素、延緩胃排空、抑制食慾
• 優點：降 A1C 0.8%–1.5%，體重減輕（1.5–5 kg），不引起低血糖（單用時）
• 主要副作用：噁心、嘔吐、腹瀉（劑量相依、通常隨時間減輕）；罕見急性胰臟炎（acute pancreatitis）
• 禁忌：甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma, MTC）個人或家族史、多發性內分泌瘤病 2 型（MEN 2）；嚴重腎功能不全（exenatide：CrCl < 30 mL/min 禁用）

DPP-4 抑制劑（Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors）#

代表藥物：sitagliptin（Januvia）、saxagliptin（Onglyza）、linagliptin（Tradjenta）、alogliptin（Nesina）。

• 機制：抑制 DPP-4，延長內生性 GLP-1 及 GIP 作用，葡萄糖依賴性促胰島素分泌
• 優點：體重中性（weight neutral），低血糖風險低
• 降 A1C 效果：約 0.5%–0.8%
• 腎功能調整：sitagliptin、saxagliptin、alogliptin 需依腎功能減量；linagliptin 不需腎劑量調整
• 藥物交互作用：saxagliptin 為 CYP3A4/5 受質，與強效 CYP3A4 抑制劑（如 ketoconazole）合用需減量至 2.5 mg

SGLT-2 抑制劑（Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors）#

代表藥物：canagliflozin（Invokana）、dapagliflozin（Farxiga）、empagliflozin（Jardiance）。

• 機制：抑制腎小管 SGLT-2，增加尿液葡萄糖排出，降低血糖
• 優點：降 A1C 0.7%–1.0%、體重減輕（2–4 kg）、降血壓
• 不良反應：泌尿道感染、女性生殖器黴菌感染；罕見正常血糖 DKA（euglycemic DKA）
• 禁忌：重度腎功能不全（eGFR < 30–45 mL/min，依藥物而異）；dapagliflozin 有膀胱癌疑慮

FDA 警示：SGLT-2 抑制劑可能導致酮症酸中毒，即使血糖未顯著升高，患者如出現腹痛、噁心、呼吸困難應立即就醫。

胺基醯類似物（Amylin Mimetics）：Pramlintide#

• 合成 amylin 類似物，用於已使用餐時胰島素的 T1DM 或 T2DM 患者
• 減緩胃排空、抑制升糖素、抑制食慾
• 開始使用時餐時胰島素需減量 50%，以避免嚴重低血糖（black box warning）

其他藥物#

• Colesevelam（膽酸螯合劑）：降 A1C 約 0.3%–0.5%，同時降 LDL-C，可作為 add-on 治療；需注意三酸甘油酯升高風險
• Bromocriptine（多巴胺 D2 受體促效劑）：降 A1C 效果微弱（0.1%–0.5%），臨床使用極為有限

第二型糖尿病治療流程#

確診 T2DM
   ↓
生活型態介入 + Metformin（除非有禁忌）
   ↓（3 個月後若 A1C 未達標）
依患者特性加入第二種藥物
   • 有 CVD 風險 → GLP-1 RA 或 SGLT-2 抑制劑優先
   • 須避免低血糖 → DPP-4 抑制劑、GLP-1 RA、TZD
   • 需要減重 → GLP-1 RA、SGLT-2 抑制劑
   ↓（仍未達標）
三藥合用或加入基礎胰島素

關鍵監測指標#

• A1C：每 3–6 個月
• 空腹血糖 + 餐後血糖（SMBG）
• 腎功能（SCr、eGFR）：每年，使用 metformin 或 SGLT-2 抑制劑前必查
• 肝功能（LFTs）：使用 TZD 者定期監測
• 血脂（LDL-C、HDL-C、TG）
• 血壓、體重
• 微白蛋白尿（microalbuminuria）：每年
• 眼底檢查、足部神經檢查：每年

藥師在糖尿病照護中扮演關鍵角色：確認胰島素注射技術正確、協助 SMBG 判讀、評估藥物交互作用（如 colesevelam 與 levothyroxine、warfarin 等需間隔 4 小時），並提供個別化衛教以提升用藥依從性。