甲狀腺疾病（thyroid disorders）涵蓋甲狀腺功能低下（hypothyroidism）、亢進（hyperthyroidism）及結節性病變，是最常見的內分泌疾病之一，影響一般人口的 5%～ 15%，女性發病率為男性的 3 至 4 倍。

甲狀腺生理概述#

甲狀腺分泌三碘甲狀腺素（triiodothyronine, T3）與甲狀腺素（thyroxine, T4）兩種活性激素，受下視丘-腦垂體-甲狀腺軸（hypothalamic-pituitary-thyroid axis）的負回饋機制調控：

• 下視丘分泌甲狀腺促素釋放激素（thyrotropin-releasing hormone, TRH），刺激腦垂體分泌甲狀腺促素（thyroid-stimulating hormone, TSH）
• TSH 促進甲狀腺合成與釋放激素；高循環濃度的甲狀腺激素則抑制 TSH 釋放
• T3 效能為 T4 的 4 倍；約 80% 的 T3 來自周邊組織將 T4 去碘化（deiodination）轉換而來
• T4 血中 99.97% 與蛋白質（主要為甲狀腺素結合球蛋白 thyroxine-binding globulin, TBG）結合，半衰期約 7 天；T3 半衰期約 1.5 天

甲狀腺功能檢查#

TSH 是評估甲狀腺功能最敏感的指標，適用於早期或亞臨床甲狀腺疾病的偵測。正常範圍：0.45 ～ 4.1 microunits/mL。

主要檢查項目：

• TSH：最敏感的甲狀腺功能指標；升高見於甲狀腺功能低下，降低見於亢進
• FT4（free thyroxine, 游離甲狀腺素）：正常範圍 0.8 ～ 1.4 ng/dL，不受 TBG 變化干擾，是最可靠的游離激素測量
• FT3（free triiodothyronine）：對甲狀腺亢進尤為有用，在評估甲狀腺功能低下時不太敏感
• 甲狀腺過氧化酶抗體（TPOAb） 與 甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）：陽性提示自體免疫性甲狀腺疾病
• 放射性碘攝取率（radioactive iodine uptake, RAIU）：用於計算 Graves 病的治療劑量及評估甲狀腺結節活性

影響甲狀腺功能檢查的藥物與情況#

許多藥物及疾病狀態會干擾甲狀腺功能數值，導致假陽性或假陰性結果：

Amiodarone 因含碘量高（約佔分子量 37%），會使 FT4 升高、TT3 降低；在治療初期數週可見 TSH 短暫升高（通常 <20 microunits/mL）。若 TSH 無法在 3 個月內恢復正常，應考慮 amiodarone 誘發的甲狀腺疾病。

「非甲狀腺疾病症候群（Non-thyroidal Illness Syndrome）」#

在嚴重系統性疾病（如敗血症、急性心肌梗塞、肝病、腎病）患者中，可見甲狀腺功能檢查異常：TT3 降低（最常見）、rT3 升高、TSH 正常或輕微異常。此時 TSH 正常仍是確認甲狀腺功能正常的關鍵，一般不建議補充甲狀腺激素。

甲狀腺功能低下症（Hypothyroidism）#

病因與盛行率#

• 盛行率：女性 1.4%～ 2%，男性 0.1%～ 0.2%；60 歲以上比例更高
• 橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis）：最常見的原發性甲狀腺功能低下症病因，屬自體免疫疾病，TPOAb 陽性，常合併甲狀腺腫（goiter）
• 其他病因：放射性碘治療後、甲狀腺切除術後、外放射治療、藥物誘發（amiodarone、鋰鹽 lithium、干擾素 interferon-α、酪胺酸激酶抑制劑 tyrosine kinase inhibitors）

臨床表現#

症狀反映代謝減慢，常見：

• 全身性：疲倦、怕冷、體重增加、嗜睡
• 皮膚與外表：皮膚乾燥泛黃、眼瞼浮腫、眉毛外側稀疏、舌頭增厚
• 心血管：心搏過慢、高血壓、心包積液（「黏液水腫心」myxedema heart）
• 神經/肌肉：深腱反射遲緩（delayed DTRs）、肌肉痙攣
• 代謝：高膽固醇血症（hypercholesterolemia）

實驗室：TSH 升高 + FT4 降低（確診明顯甲狀腺功能低下）；TSH 升高 + FT4 正常（亞臨床甲狀腺功能低下）

黏液水腫昏迷（Myxedema Coma）#

長期未治療甲狀腺功能低下的急症表現：

• 症狀：體溫過低、意識變化（從嗜睡到昏迷）、低血糖、低血鈉、CO₂ 滯留
• 誘因：寒冷、感染、手術、鎮靜藥物（尤其嗎啡、苯二氮平類）

黏液水腫患者對鎮靜劑、嗎啡等呼吸抑制藥物極為敏感，10 mg 嗎啡即可能引發昏迷甚至死亡，劑量需減為一般劑量的 1/3 至 1/2。

緊急治療：

• 靜脈注射 L-甲狀腺素（L-thyroxine IV）400 ～ 500 mcg 作為負荷劑量（年齡 <55 歲、無心臟病患者）；心臟病患者需減至 300 mcg
• 支持治療：輔助通氣、葡萄糖補充、限液（低血鈉）、保溫（但不可用電毯以免血管擴張惡化）
• 氫化可的松（hydrocortisone）50 ～ 100 mg q6h，用以排除同時合併繼發性甲狀腺功能低下（垂體功能不全）的可能

甲狀腺功能低下症的藥物治療#

首選製劑：左旋甲狀腺素（Levothyroxine, L-thyroxine）#

左旋甲狀腺素（levothyroxine）是甲狀腺功能低下症替代治療的首選，優點包括：

• 穩定、效價可預測
• 長半衰期（7 天）允許每日一次服藥
• 不含異體蛋白，致敏性低
• 周邊組織可將 T4 轉換為 T3，無需額外補充 T3

不推薦的製劑：

• 乾燥甲狀腺（desiccated thyroid）：T3/T4 比例不穩定，易造成短暫性甲狀腺毒症
• 三碘甲狀腺素（L-triiodothyronine, T3/Cytomel）：半衰期短（1.5 天），需多次給藥，心毒性風險高
• Liotrix（合成 T4 + T3）：不比 T4 單獨使用更有效，且費用較高

劑量與給藥原則#

• 標準替代劑量：1.6 ～ 1.7 mcg/kg/day（平均成人 100 ～ 125 mcg/day）
• 應於空腹服用（早餐前 60 分鐘，或晚餐後 3 ～ 4 小時）以確保最佳吸收

穩態（steady-state）需 6 ～ 8 週達到（T4 半衰期 7 天，3 ～ 4 個半衰期）；在此之前抽血的結果可能有誤導性，不應過早調整劑量。

影響 Levothyroxine 吸收的藥物交互作用#

以下藥物應與 levothyroxine 間隔至少 4 小時服用（raloxifene 間隔 12 小時）：

• 硫酸亞鐵（iron sulfate）
• 鈣劑（calcium carbonate 尤為顯著）
• 氫氧化鋁（antacids）、蔗糖鐵（sucralfate）
• 膽汁酸結合樹脂（cholestyramine, colestipol）
• 雷洛昔芬（raloxifene）
• 質子泵抑制劑（proton pump inhibitors）可能降低 T4 吸收

接受 levothyroxine 治療的患者，若 T4 劑量過高（TSH 被抑制至低於正常），有骨質疏鬆症及心臟毒性（心搏過速、心房心律不整、左心室舒張功能受損）風險。

監測目標#

• 目標：TSH 1 ～ 2 microunits/mL，FT4/FT4I 正常化，低下症狀緩解
• 每次劑量調整後 6 ～ 8 週複查 TSH + FT4

亞臨床甲狀腺功能低下症（Subclinical Hypothyroidism）#

定義：TSH 升高（>4.1 microunits/mL）但 FT4 正常。盛行率 4%～ 10%，老年女性可達 26%。

治療建議：

• TSH >10 microunits/mL：明確建議 L-thyroxine 治療（降低心臟事件風險、改善血脂）
• TSH 6 ～ 10 microunits/mL：若合併心血管風險、糖尿病、抗體陽性或症狀可考慮治療
• 無症狀且 TSH <10 microunits/mL：可定期追蹤，暫不治療

甲狀腺功能亢進症（Hyperthyroidism）#

病因#

• Graves 病（毒性瀰漫性甲狀腺腫）：最常見，自體免疫性，循環中有甲狀腺刺激性免疫球蛋白（thyroid-stimulating immunoglobulin, TSI）刺激 TSH 受體
• 毒性結節性甲狀腺腫（toxic nodular goiter）：單發或多發
• 藥物誘發：碘化物（iodides）、amiodarone、干擾素、鋰鹽
• 外源性甲狀腺激素過量（factitious hyperthyroidism）

臨床表現#

症狀反映代謝亢奮：心悸、心搏過速、怕熱、出汗、體重減輕但食慾增加、顫抖、眼球突出（exophthalmos，Graves 病特有）、腹瀉、月經稀少。

老年患者常表現「淡漠型」（apathetic）甲狀腺亢進：典型症狀缺乏，以心房顫動（atrial fibrillation）為主要表現，需主動排除。

甲狀腺風暴（thyroid storm）是危及生命的甲狀腺亢進急症，特徵為高燒、意識改變、嚴重心悸。治療需合併硫醯胺（thioamide）、碘化物、β 受體阻斷劑及類固醇。

治療模式#

三種主要治療選項（各有適應症）：

1. 硫醯胺類（Thioamides）

甲巰咪唑（methimazole）與丙硫氧嘧啶（propylthiouracil, PTU）可抑制甲狀腺激素合成（阻斷碘化物的有機結合），但不能阻斷已存在的激素釋放，因此起效需 4 ～ 6 週。

療程通常 12 ～ 18 個月，自發性緩解率約 60%。

不良反應：

• 皮疹（5%～ 6%）：輕微者可換藥，嚴重（蕁麻疹、全身症狀）需停藥
• 白血球缺乏症（agranulocytosis）（0.5%）：最嚴重的血液毒性，需立即停藥；出現咽痛、發燒應立即就醫，不建議常規血球計數監測
• 肝炎：PTU 引發肝細胞毒性更嚴重，甚至致命；兩者若發生肝炎，不建議換用另一種硫醯胺

2. 放射性碘（Radioactive Iodine, RAI, ¹³¹I）

美國最常用的治療方式。適用於：老年患者、心臟病、藥物治療失敗或有不良反應者、術後復發。

妊娠是 RAI 的絕對禁忌症。使用前必須確認患者未懷孕，且治療後應避孕一段時間。

• 術前應先用硫醯胺使患者達到甲狀腺功能正常（euthyroid），以避免術後甲狀腺激素大量釋放誘發甲狀腺風暴
• 主要副作用：甲狀腺功能低下（多數患者最終發生）、眼部病變（Graves 眼病）可能短暫加重

3. 手術（Surgery）

適應症：惡性腫瘤疑慮、阻塞性症狀（吞嚥或呼吸困難）、對 RAI 或硫醯胺有禁忌、大型甲狀腺腫、第二孕期妊娠合併藥物不耐受。

建議行近全甲狀腺切除術（near-total thyroidectomy）。手術前須先使患者達甲狀腺功能正常狀態，並可使用碘化物 2 週以減少腺體血管分布。

輔助治療

• β 受體阻斷劑（propranolol 或 atenolol 等）：快速緩解心悸、顫抖、出汗等交感神經亢進症狀；propranolol 另可抑制 T4→T3 的周邊轉換，為甲狀腺風暴首選
• 碘化物（Lugol 溶液或 SSKI）：抑制甲狀腺激素釋放，術前使用 10 ～ 14 天以減少腺體血管及脆性；不可作為長期治療；RAI 前勿使用（會稀釋 ¹³¹I）
• 糖皮質激素：用於甲狀腺風暴、Graves 眼病及 RAI 前預防眼病加重

甲狀腺激素與共病藥物交互作用#

甲狀腺狀態直接影響多種藥物的代謝：

• Warfarin（抗凝血劑）：甲狀腺亢進時，維生素 K 依賴凝血因子分解速度加快，與 warfarin 合用使 INR 顯著升高；甲狀腺功能低下時則相反。甲狀腺功能改變時需密切監測並調整抗凝劑量。
• Digoxin（毛地黃）：甲狀腺亢進時，分布體積擴大、腎清除率增加，常需更高劑量才能控制心室率；甲狀腺功能低下時對毛地黃敏感度增高，易發生毒性。

結節性甲狀腺腫（Nodular Goiter）#

• 一般成人盛行率 4%～ 5%，多數為良性腺瘤
• 冷結節（cold nodule）：碘攝取降低，惡性率 10%～ 20%；建議細針穿刺切片（fine needle aspiration, FNA）確認是否惡性
• 熱結節（hot nodule）：碘攝取亢進，極少數惡性；若引起甲狀腺亢進，可使用 RAI 或手術
• 良性多結節性甲狀腺腫若無症狀，可定期追蹤；出現壓迫症狀則建議手術
• 甲狀腺癌術後通常給予 RAI 清除殘餘組織，並每年以重組人 TSH（recombinant human TSH）刺激後追蹤甲狀腺球蛋白（thyroglobulin）作為腫瘤標誌

藥物引起的甲狀腺疾病#

某些藥物可引起甲狀腺功能低下或亢進：

• Amiodarone：含大量碘，可誘發甲狀腺亢進（碘誘發型或破壞型）或甲狀腺功能低下，需長期監測甲狀腺功能
• 鋰鹽（lithium）：抑制甲狀腺激素合成與釋放，增加甲狀腺功能低下風險
• 干擾素-α（interferon-α）：可誘發自體免疫性甲狀腺炎，導致功能低下或亢進
• 酪胺酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors）（如 imatinib、sunitinib）：可引起甲狀腺功能低下
• Bexarotene：抑制 TSH 分泌，導致繼發性甲狀腺功能低下