更年期轉換（menopause transition）又稱停經過渡期（perimenopause），是女性從生殖期邁向停經（menopause）的生理轉變階段。本章涵蓋停經的定義與病生理、常見症狀的評估，以及荷爾蒙療法（hormone therapy, HT）與非荷爾蒙替代方案的臨床應用與風險效益評估。

定義與流行病學#

  • 停經（menopause）：定義為連續 12 個月無月經，平均年齡約 51 歲。
  • 更年期轉換：停經前數年至停經後 1 年，月經周期開始不規律，伴隨停經相關症狀。
  • 提早停經（premature menopause）：40 歲以前停經，可能因卵巢功能衰竭（premature ovarian insufficiency, POI）、手術切除卵巢或化療所致。

病生理#

隨年齡增長，卵巢中卵母細胞（oocytes）庫存耗盡：

  • 卵巢產生的雌二醇（estradiol, E2）顯著減少。
  • 腦垂體因缺乏雌激素的負回饋，大量分泌促濾泡素（FSH），FSH >25–30 IU/L 為典型停經指標。
  • 雌激素缺乏導致多個系統出現症狀與長期變化。

Figure 51-1：停經過渡期下視丘—腦垂體—卵巢軸的荷爾蒙變化

停經相關症狀#

血管收縮症狀（Vasomotor Symptoms, VMS）#

  • 熱潮紅（hot flushes/flashes）：最常見症狀，影響 75–80% 的女性。典型表現為突發性強烈熱感，由胸部向上蔓延至臉頸，伴出汗，持續 1–5 分鐘；夜間發作（night sweats）嚴重影響睡眠品質。
  • 機轉：雌激素缺乏導致下視丘體溫調節中樞的「熱中和區（thermoneutral zone）」窄化，微小的體溫升高即可觸發散熱反應。
  • 熱潮紅多在停經後 1–2 年內最嚴重，大多數女性持續 4–5 年，部分可長達 10 年以上。

泌尿生殖道萎縮#

雌激素缺乏導致陰道上皮萎縮（vaginal atrophy）：

  • 症狀：陰道乾燥、搔癢、性交疼痛（dyspareunia）、反覆泌尿道感染（UTI）、尿急、尿失禁。
  • 現統稱為停經後泌尿生殖道症候群（genitourinary syndrome of menopause, GSM）。

長期風險#

  • 骨質疏鬆（osteoporosis）：雌激素有保護骨密度的作用，停經後骨質流失加速，骨折風險上升。
  • 心血管疾病：停經後心血管疾病風險升高，脂質改變（LDL 升高、HDL 下降）。

荷爾蒙療法#

製劑類型#

  • 雌激素療法（estrogen therapy, ET）：適用於已接受子宮切除術的女性，單獨使用雌激素。
  • 合併雌孕激素療法（estrogen-progestogen therapy, EPT）：保有子宮的女性必須同時使用黃體素，以預防單用雌激素導致的子宮內膜增生與子宮內膜癌。

常見給藥途徑：

  • 口服（oral）：最常用，但首過效應（first-pass effect）顯著，可能影響三酸甘油酯和凝血因子。
  • 經皮（transdermal）：貼片、乳膠（gel）、噴劑，避開首過效應，對血脂和凝血影響較小，對 VTE 風險影響較口服低。
  • 局部陰道製劑（vaginal）：低劑量乳膏、栓劑、陰道環（如 Estring），系統性吸收極低，適用於僅有 GSM 症狀者。

效益#

  • 最有效的 VMS 治療方案（症狀緩解率 >80%）。
  • 改善 GSM 症狀（陰道乾燥、性交疼痛）。
  • 預防骨質疏鬆（FDA 批准適應症之一）。
  • 可改善睡眠和情緒。

風險（WHI 數據解讀）#

美國女性健康倡議（Women’s Health Initiative, WHI）兩個大型 RCT（EPT 組和 ET 組）的主要發現：

風險/效益EPT（結合雌激素 + 黃體素）ET（單純雌激素）
乳癌風險輕度增加（≥5 年後）無增加（或輕微下降）
心臟病風險稍增加（60 歲以上或停經 >10 年）中性或略降低（較年輕女性）
中風風險增加增加
VTE 風險增加增加（口服；經皮影響較小）
大腸直腸癌降低中性
骨折降低降低

「時機假說（timing hypothesis / window of opportunity）」：在停經後 10 年內或 60 歲以前開始 HT，心血管保護效果較佳，風險最低。超過此窗口期才開始使用，心臟病和中風風險可能增加。

禁忌#

  • 絕對禁忌：有乳癌病史（ER+ 乳癌尤甚）、未診斷的子宮異常出血、活動性肝病、血栓栓塞（VTE/PE）病史、心肌梗塞或腦中風史（急性期）。

HT 使用原則#

  • 使用最低有效劑量、最短必要療程。
  • 每年重新評估適應症、症狀控制狀況及個別風險。
  • 不建議僅為預防心血管疾病或認知功能下降而使用 HT。

Figure 51-2：有症狀停經女性的荷爾蒙與非荷爾蒙治療決策流程

非荷爾蒙替代方案#

對於 HT 禁忌或拒絕 HT 的患者：

血管收縮症狀#

  • SSRIs/SNRIs：帕羅西汀（paroxetine）7.5 mg/day 是 FDA 唯一批准用於停經後 VMS 的非荷爾蒙藥物；文拉法辛（venlafaxine）亦有良好臨床證據。
  • 加巴噴丁（gabapentin）：尤其對夜間盜汗有效，但有嗜睡副作用。
  • 可樂定（clonidine）：降壓藥，輕度改善 VMS，副作用（低血壓、口乾）限制使用。
  • 奧斯帕米芬（ospemifene）：口服 SERM，可改善 GSM 症狀（性交疼痛），不用於 VMS；乳癌高風險者需謹慎。

停經後泌尿生殖道症狀#

  • 低劑量局部陰道雌激素（乳膏、栓劑、陰道環）：系統吸收極少，保有子宮者可不必加用黃體素，是 GSM 的最佳局部治療選擇。
  • 非荷爾蒙潤滑劑和保濕劑（vaginal moisturizers）：輔助改善陰道乾燥。

大豆異黃酮（isoflavones）、黑升麻（black cohosh）等植物性雌激素的科學證據有限，效果不一致，不作為正式一線推薦，但患者若使用需告知潛在交互作用。

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