不孕症（infertility）定義為具生育能力的性伴侶在未避孕的正常性行為下，12 個月（35 歲以上女性為 6 個月）內未能懷孕。約 10–15% 的伴侶受到影響，原因可能來自女性、男性或雙方因素。本章介紹不孕評估流程與主要藥物治療策略。

不孕症評估#

Figure 48-1：正常月經周期的荷爾蒙變化與濾泡發育過程

女性因素#

  • 排卵功能異常：占女性不孕的 25–30%，可能原因包括多囊性卵巢症候群（polycystic ovary syndrome, PCOS）、高泌乳素血症（hyperprolactinemia）、甲狀腺功能異常、下視丘-腦垂體功能障礙。
    • 評估工具：基礎體溫記錄、黃體中期（midluteal）血清黃體素（progesterone）、超音波監測濾泡發育。
  • 結構性因素：輸卵管阻塞（常因骨盆腔炎症病史）、子宮肌瘤（fibroids）、子宮腔沾黏（Asherman 症候群）、子宮內膜異位症。
    • 評估：子宮輸卵管攝影（hysterosalpingography, HSG）、腹腔鏡。

男性因素#

約 30–40% 的不孕原因涉及男性，包括：

  • 精液分析異常：精子數量（oligospermia）、活動力（asthenospermia）、形態（teratospermia）異常。
  • 精索靜脈曲張（varicocele）、輸精管阻塞、性腺功能低下（hypogonadism）。

排卵誘導藥物治療#

克洛米芬（Clomiphene Citrate, CC）#

克洛米芬（clomiphene citrate）是排卵誘導的第一線口服藥物，屬選擇性雌激素受體調節劑（SERM）。

  • 機轉：競爭性阻斷下視丘雌激素受體，解除雌激素對促性腺激素釋放激素（GnRH）的負回饋，進而促進腦垂體分泌 FSH/LH，刺激濾泡發育。
  • 用法：月經週期第 3–5 天起，每日 50 mg 口服，連服 5 天；若無效可增加至 100–150 mg。
  • 副作用：潮熱、子宮頸黏液減少（可能降低精子穿透力）、視覺模糊（罕見但需停藥）、多胎妊娠率約 5–8%。
  • 卵巢過度刺激症候群（ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS） 風險相對低。

芳香環酶抑制劑（Aromatase Inhibitors）#

來曲唑（letrozole）已逐漸取代 CC 成為 PCOS 患者排卵誘導的首選：

  • 機轉：抑制芳香環酶（aromatase），減少雄激素轉化為雌激素，間接促進 FSH 分泌；不影響子宮頸黏液或子宮內膜。
  • 相較 CC，多胎妊娠率較低，活產率在 PCOS 患者中可能更高。

促性腺激素（Gonadotropins）#

用於 CC/letrozole 無效，或需要更精準濾泡控制的患者。

  • 製劑：FSH（如 follitropin alfa、follitropin beta）、hMG（含 FSH+LH）。
  • 給藥：皮下注射，需密切超音波監測濾泡數目與大小，以及血清雌二醇（E2）濃度。
  • 觸發排卵：當優勢濾泡達 18–20 mm 時注射 hCG（human chorionic gonadotropin）或 GnRH 促進劑（agonist trigger）誘導排卵。

性腺激素治療的 OHSS 風險較高，嚴重者可出現腹水、胸腔積液、血栓、腎功能損傷，高風險患者（PCOS、多個濾泡）需提高警覺，必要時取消周期。

輔助生殖技術#

體外受精（In Vitro Fertilization, IVF）#

IVF 適用於輸卵管因素不孕、嚴重男性因素、多次排卵誘導失敗或高齡女性（>35 歲）。

Figure 48-2：體外受精（IVF）流程示意圖

主要步驟：

  1. 控制性卵巢刺激（controlled ovarian hyperstimulation, COH）：多針性腺激素促進多個濾泡發育。
  2. GnRH 類似物（agonist 或 antagonist）：防止自發性 LH 峰，避免提前排卵。
  3. 取卵（oocyte retrieval）：超音波引導下經陰道穿刺取卵。
  4. 體外受精：與處理後的精子在培養液中結合，或行卵細胞質內單精子顯微注射（ICSI）。
  5. 胚胎移植（embryo transfer）：通常於受精後第 3 或第 5 天（囊胚期）移植 1–2 個胚胎。

Figure 48-3：IVF 案例用藥協議範例（促排卵方案流程）

黃體期支持#

胚胎移植後需補充黃體素（progesterone）以支持子宮內膜，促進胚胎著床：

  • 陰道栓劑（vaginal suppository）或凝膠（如 Crinone 8%）是常用給藥途徑，避免肌肉注射的不適。
  • 通常持續補充至懷孕 8–10 週，直至胎盤能自行產生足量黃體素。

其他考量#

  • 心理社會支持：不孕症治療是漫長且充滿壓力的過程，建議提供諮詢及情緒支持。
  • 多胎妊娠風險：所有排卵誘導治療皆應盡量減少多胎風險，單胚胎移植（elective single embryo transfer, eSET）為現今 IVF 的趨勢。
  • 捐卵（oocyte donation）：適用於卵巢功能衰竭或基因疾病攜帶者。

男性因素不孕可考慮精液分析後配合人工授精（intrauterine insemination, IUI）或 ICSI；精索靜脈曲張可手術修復以改善精液品質。

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