結締組織疾病（connective tissue disorders, CTDs）是一組與免疫系統失調相關的發炎性疾病，病因仍不明確。診斷複雜，症狀多樣且相互重疊，常需多年才能確立診斷。廣義的 CTDs 包括系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus, SLE）、硬皮病（scleroderma）、多發性肌炎（polymyositis）、皮肌炎（dermatomyositis）、類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis）及 Sjögren 症候群等。本章聚焦於：系統性硬皮病、風濕性多肌痛症（polymyalgia rheumatica）、顳動脈炎（temporal arteritis / giant cell arteritis）、反應性關節炎（reactive arthritis）、多發性肌炎與皮肌炎。

共通症狀#

CTDs 患者常見的一般症狀包括：

• 晨間關節僵硬（> 1 小時）、關節腫脹與疼痛。
• 發燒、虛弱、全身性疲勞（systemic fatigue）。
• 皮膚變化（依疾病不同）：狼瘡的蝴蝶斑（malar rash）、皮肌炎的 Gottron 丘疹、雷諾現象（Raynaud phenomenon）伴硬皮病。
• 多器官受累：關節、皮膚、肺、腎、心血管系統。

系統性硬皮病（Systemic Sclerosis / Scleroderma）#

疾病概述#

系統性硬皮病（systemic sclerosis）是一種以自體免疫、血管內皮損傷及纖維母細胞（fibroblast）過度活化為特徵的 CTD，導致皮膚與內臟器官的過度膠原蛋白（collagen）沉積與纖維化。

• 局限性皮膚型（limited cutaneous systemic sclerosis，約 60%）：皮膚增厚局限於肘、膝以遠；常見 CREST 症候群（calcinosis cutis 鈣質沉著、Raynaud phenomenon 雷諾現象、esophageal dysfunction 食道功能障礙、sclerodactyly 指端硬化、telangiectasia 毛細血管擴張）。
• 瀰漫性皮膚型（diffuse cutaneous，約 35%）：皮膚增厚可延伸至近端，與間質性肺病（interstitial lung disease）及腎臟危象（scleroderma renal crisis）相關。
• 女性：男性比約 4.6:1；非裔美國人發病率為白人的 2 倍。
• 肺部受累（纖維化或肺動脈高壓）發生於約 40% 患者，佔死因的 13–17%。

雷諾現象（Raynaud Phenomenon）#

逾 95% 系統性硬皮病患者出現雷諾現象：接觸冷溫後，手指（或足趾）間歇性血管痙攣，皮膚由正常 → 蒼白（缺血）→ 發紺（鬱血）→ 潮紅（再灌流），伴麻木與刺痛。

藥物治療：

• 硝苯地平（nifedipine）（二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑）：首選，可適度降低雷諾發作的頻率與嚴重度。
• 哌唑嗪（prazosin）（α1 阻滯劑）：有效但常受直立性低血壓限制。
• 洛沙坦（losartan）：一項非盲 RCT 顯示其療效優於低劑量硝苯地平（雷諾症狀改善更明顯）。
• 鈣離子通道阻滯劑 + 他達拉非（tadalafil）：聯合療法可改善症狀並減少數位潰瘍（digital ulcers）。
• 波生坦（bosentan）（內皮素受體拮抗劑）：可減少數位潰瘍發生；美國僅核准用於肺動脈高壓。
• 阿托伐他汀（atorvastatin） 40 mg/day：4 個月試驗顯示可顯著減少數位潰瘍數量。

肺動脈高壓：波生坦（bosentan）、安貝生坦（ambrisentan）、西地那非（sildenafil）、前列環素類（epoprostenol、treprostinil、iloprost）均可改善功能狀態。

無特定可改變基礎病程的療法。治療主要為症狀導向（symptomatic and organ-specific）：GERD 用 PPI、皮膚纖維化用甲氨蝶呤（methotrexate）或環孢素（cyclosporine）、腎臟危象用 ACE 抑制劑。

風濕性多肌痛症與顳動脈炎（Polymyalgia Rheumatica and Temporal Arteritis）#

疾病關係#

風濕性多肌痛症（polymyalgia rheumatica, PMR）與顳動脈炎（giant cell arteritis, GCA）是密切相關的疾病，多數學者認為是同一潛在炎症過程的不同表現。PMR 約為 GCA 的 2–3 倍常見；約 18–26% 的 PMR 患者同時有 GCA，27–53% 的 GCA 患者同時有 PMR。兩者均好發於 50 歲以上白人女性，高峰在 70–80 歲。

臨床特徵對比#

GCA 若未及時診療，可於數小時至數天內導致不可逆的失明。懷疑 GCA 時，應立即開始高劑量皮質類固醇治療，不應等待切片結果。

治療#

PMR（英國 BSR/BHPR 指引）：

• 口服潑尼松（prednisone）15 mg/day 連續 3 週，12.5 mg/day 3 週，10 mg/day 4–6 週，之後每 4–8 週減少 1 mg。
• 替代方案：肌肉注射甲潑尼龍（methylprednisolone）120 mg 每 3–4 週，逐步減量。
• 多數患者預計接受 1–2 年治療；減量速度以症狀反應為依據。

GCA：

• 無複雜症狀（無視力改變）：口服潑尼龍 40–60 mg/day。
• 複雜性 GCA（視力喪失）：IV 甲潑尼龍 500 mg–1 g/day，連續 3 天，再改口服 60 mg/day。
• 緩解後按階段減量，複發率高，需長期追蹤。

長期類固醇預防措施：

• 補充鈣（1,200 mg/day）與維生素 D（800 IU/day）預防骨質疏鬆。
• 高 GI 風險患者同時給予 PPI 保護胃黏膜。
• 每次就診監測 ESR、CRP、CBC、CMP；每 2 年進行骨密度檢測與胸部 X 光（GCA 患者評估主動脈瘤）。

反應性關節炎（Reactive Arthritis）#

疾病概述#

反應性關節炎（reactive arthritis，舊稱 Reiter 症候群）是發生於特定感染後（泌尿生殖道、胃腸道或呼吸道感染後）的周邊關節炎，通常在感染後 1–6 週出現，病程多為自限性（3–12 個月）。

• 30–50% 患者帶有 HLA-B27 基因，此類患者病程較嚴重且持久。
• 10–20% 患者發展為慢性、破壞性關節炎；10–15% 進展為僵直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）。

常見觸發病原體：

• 泌尿生殖道：Chlamydia trachomatis（最常見）、Neisseria gonorrhoeae
• 腸道：Salmonella、Shigella、Yersinia、Campylobacter、Clostridium difficile
• 呼吸道：Chlamydia pneumoniae、A 型鏈球菌

臨床表現#

• 下肢不對稱性關節炎（asymmetric oligoarthritis），伴附著點炎（enthesitis）。
• 「香腸指（sausage finger）」：整根手指腫脹。
• 皮膚表現：掌蹠角化症（keratoderma blennorrhagica）、龜頭環狀炎（circinate balanitis）。
• 眼部：結膜炎（conjunctivitis）、葡萄膜炎（uveitis）。
• 泌尿道：尿道炎（urethritis）、宮頸炎。

治療#

• 抗生素：針對確診的活躍感染（如 Chlamydia）及其性伴侶，給予阿奇黴素（azithromycin）1 g 單次或多西環素（doxycycline）100 mg 每日 2 次共 7 天。無感染證據時不常規使用抗生素。
• NSAIDs：控制疼痛與發炎，但不縮短病程。
• 關節腔類固醇注射：適用於持續疼痛的單關節。
• DMARD（疾病修飾藥）：持續或復發性病例可使用磺胺嗪（sulfasalazine）1 g，每日 2–3 次。
• TNF-α 抑制劑：嚴重、難治性病例的有限證據支持，主要來自病例報告。

多發性肌炎與皮肌炎（Polymyositis and Dermatomyositis）#

疾病概述#

多發性肌炎（polymyositis, PM）與皮肌炎（dermatomyositis, DM）是特發性自體免疫性炎症性肌病（idiopathic inflammatory myopathies），原因不明，同時侵犯多處骨骼肌。DM 具有特徵性皮膚表現；PM 則無。

• DM 患者中約 15% 合併惡性腫瘤（尤其 40 歲以上）。
• DM 在兒童（5–15 歲）與成人（45–65 歲）均有發病高峰；PM 多見於 50–60 歲。
• 女性：男性 = 2:1。

皮肌炎的特徵性皮膚病變：

• Gottron 丘疹（Gottron papules）：指間及掌指關節背面的紫紅色丘疹。
• 眶周紫紅色水腫（heliotrope rash）伴眼瞼腫脹。
• 甲周毛細血管擴張（periungual telangiectasia）。

診斷標準（一般接受的條件）#

• 近端肌肉無力（proximal muscle weakness）。
• 骨骼肌酶升高（creatine kinase, CK；乳酸脫氫酶, LDH）。
• 肌電圖（EMG）顯示肌病性改變。
• 肌肉切片見炎性浸潤。
• DM 需有特徵性皮膚改變。

治療#

首選：高劑量皮質類固醇#

• 初始：口服潑尼松 1 mg/kg/day（嚴重者先靜脈甲潑尼龍 1,000 mg/day，連續 3–5 天），然後按反應緩慢減量（可改為隔日療法或每 2 週減少 10%）。

若類固醇治療反應良好，未來對皮質類固醇節省劑（steroid-sparing immunosuppressants）的反應通常也較好。

免疫抑制劑（類固醇節省劑）#

適用情況：類固醇單獨使用無法控制、病情快速進展或出現關節外合併症（如間質性肺病）：

• 甲氨蝶呤（methotrexate）、硫唑嘌呤（azathioprine）：最常用。
• 黴酚酸酯（mycophenolate mofetil）：替代選擇。
• 環孢素（cyclosporine）：合併間質性肺病時可考慮。
• 環磷醯胺（cyclophosphamide）：伴間質性肺病的嚴重病例。
• 他克莫司（tacrolimus）：間質性肺病的替代選項。
• 靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）：對類固醇無充分反應時，給予 2–5 天療程。

支持性治療#

• 床休、物理治療（溫水浴、濕熱敷）、被動關節活動度訓練。
• 適當的有氧與阻力運動已顯示有益（不會進一步損傷肌肉）。
• 預防措施：防曬、骨質疏鬆預防、防嗆（食道蠕動障礙患者）。
• 使用致畸胎免疫抑制劑的育齡女性應討論避孕措施。