痛風（gout）是由於單尿酸鈉（monosodium urate, MSU）結晶沉積於關節滑液與滑膜而引發的急性關節炎，是少數可以治癒的風濕性疾病。急性發作好發於中年，最常侵犯第一蹠趾關節（metatarsophalangeal joint，即大拇趾），稱為痛風性足趾炎（podagra）；85–90% 的初次發作為單關節炎（monoarticular）。
病理生理#
尿酸的代謝#
- 尿酸（uric acid）是人體內嘌呤（purine）代謝的最終產物，人類缺乏尿酸酶（uricase），無法將尿酸分解為更易溶的產物。
- 約 2/3 由腎臟排泄，1/3 由腸道排出。
- 高尿酸血症（hyperuricemia）定義：血清尿酸（serum uric acid, SUA）≥ 6.8 mg/dL。
高尿酸血症的成因#
- 過度生產（overproduction，佔約 10%）：遺傳性嘌呤代謝缺陷、惡性腫瘤（化療導致的腫瘤溶解症候群 tumor lysis syndrome）、攝取大量嘌呤食物（紅肉、海鮮、啤酒、高果糖食物）。
- 腎臟排泄不足（underexcretion，佔約 90%）：近端腎小管對尿酸的再吸收增加，原因包括腎功能不全、利尿劑（thiazide、loop diuretics）、酒精、代謝症候群（metabolic syndrome）、高血壓。
痛風與高尿酸血症並非同義詞。部分急性痛風發作時 SUA 可在正常範圍（< 6 mg/dL）；反之，許多高尿酸血症患者終身不發作痛風。
發作誘發因素#
- 大量飲酒（尤其啤酒，其嘌呤含量高），夜間溶液從關節腔重吸收期間，MSU 超過飽和點而析出。
- 劇烈運動、大量體力活動（如「一整晚跳舞」後隔日清晨發作）。
- 藥物：thiazide 利尿劑、環孢素（cyclosporine）、低劑量阿斯匹靈（aspirin）、niacin。
- 住院期間急性疾病（如心臟衰竭惡化後給予大劑量靜脈利尿劑）。
臨床特徵#
- 疼痛在 6–12 小時內達到高峰，嚴重到連被子壓在腳上都難以忍受。
- 受累關節紅腫、熱痛（erythema），夜間好發。
- 初次發作多為單關節；反覆發作者可多關節受累（polyarticular），且每次發作時間更長。
- 長期未治療者可出現痛風石（tophi）：MSU 結晶在軟組織（腳趾、手指、肘關節）沉積的硬性結節。
診斷#
金標準#
關節液抽取（joint fluid aspiration）鏡檢下見針狀 MSU 結晶（負雙折射，negative birefringence）可確診，但臨床上少做。
ACR/EULAR 2015 分類標準（3 步驟）#
- Step 1（入選標準）：至少 1 次周邊關節疼痛、腫脹或壓痛。
- Step 2（充分標準）：關節液或痛風石中發現 MSU 結晶，可直接確診。
- Step 3（評分標準）：未進行關節液抽取時，依臨床特徵（關節受累類型、症狀特徵、時間模式、痛風石）、實驗室（SUA 值）及影像（超音波雙輪廓徵 double-contour sign、DECT 掃描顯示尿酸沉積）評分；≥ 8 分診斷痛風。
SUA 在急性發作期間可能正常，因此 SUA 濃度不能單獨用來排除或確診痛風；建議在非發作期（intercritical period）4 週後重新檢測。
急性痛風的治療#
治療目標#
急性期首要目標為緩解疼痛與消炎，而非立即降尿酸。若患者已在接受降尿酸治療，不應中斷，因突然停藥可能動員組織中的尿酸結晶而誘發新一輪發作。
建議在症狀出現 24 小時內開始治療，可快速控制症狀。
主要藥物選擇#
NSAIDs（非類固醇消炎藥）#
- 首選（ACR、EULAR、英國 BSR/BHPR 指引均推薦）。
- 常用：布洛芬（ibuprofen）800 mg 每 8 小時（腎功能正常者）、萘普生（naproxen）、吲哚美辛（indomethacin）、磺林達（sulindac）。
- 使用規律排程（scheduled）而非按需（as-needed）以維持消炎效果。
- 注意：NSAIDs 可惡化高血壓、腎功能，增加 GI 出血風險；高 CV 風險患者使用須謹慎。
秋水仙素（colchicine）#
- 藉由抑制微管聚合（microtubule polymerization），阻礙發炎介質的細胞激素與趨化素作用。
- 現行 FDA 核准低劑量方案：1.2 mg 起始，1 小時後追加 0.6 mg（AGREE 試驗證實低劑量療效相當於高劑量，但副作用顯著較少）。
- 預防性劑量：0.6 mg，每日 1–2 次（最高 1.2 mg/day）。
- CrCl < 30 mL/min 或肝功能不全者需謹慎使用，需減量。
秋水仙素有多種重要藥物交互作用：CYP3A4 抑制劑（如克拉黴素 clarithromycin、非二氫吡啶鈣離子通道阻滯劑如維拉帕米 verapamil、地爾硫卓 diltiazem）、P-糖蛋白（P-glycoprotein）抑制劑、抗真菌藥、HMG-CoA 還原酶抑制劑（statins）、地高辛（digoxin）均可顯著升高秋水仙素血中濃度，腎或肝功能不全患者尤需避免合用，嚴重時可致命。
皮質類固醇（corticosteroids）#
- 適用於 NSAIDs 有禁忌（如腎功能不全、心臟衰竭、胃潰瘍史）或無法耐受 NSAIDs 者，尤其是老年患者。
- 單關節可關節腔注射（intra-articular）；多關節可口服潑尼松（prednisone）0.5 mg/kg，持續 5–10 天。
- 口服類固醇需在 10–21 天內逐漸減量，以避免反彈性痛風發作。
- 短期使用風險低；但需注意血糖（尤其糖尿病患者）。
慢性痛風與降尿酸治療（Urate-Lowering Therapy, ULT）#
ULT 適應症#
不需急性期立即啟動；建議在以下情況下開始長期 ULT：
- 每年痛風發作 ≥ 2 次。
- 存在痛風石（tophi）。
- 痛風相關尿酸腎結石（urolithiasis）。
- 慢性腎病（CKD Stage 2 以上）合併痛風。
治療目標#
- SUA 降至 < 6 mg/dL（飽和點以下，使 MSU 結晶逐漸溶解）。
- 對於持續有症狀者，目標可設定 < 5 mg/dL（ACR 與 BSR/BHPR 建議）。
啟動 ULT 初期（前 6 個月）可能誘發痛風發作，原因是結晶動員（crystal mobilization）。應同時給予秋水仙素（首選）或低劑量 NSAID 預防性治療，持續至少 6 個月。
第一線 ULT：黃嘌呤氧化酶（xanthine oxidase, XO）抑制劑#
別嘌醇（allopurinol）#
- 首選，抑制 XO，減少尿酸生成。
- 初始劑量 50–100 mg/day，每 2–5 週增加 50–100 mg，直到 SUA 達標。
- 多數患者需 > 300 mg/day；最高可用至 800–900 mg/day。
- 過敏症候群（allopurinol hypersensitivity syndrome）：罕見（1:1,000），但可致命（Stevens-Johnson 症候群、中毒性表皮壞死）；出現皮疹立即停藥。
- 腎功能不全者需調整劑量。
非布索坦（febuxostat）#
- 非嘌呤類 XO 抑制劑，對 XO 選擇性更高。
- FDA 核准劑量：40 mg/day 起始，2 週後若 SUA ≥ 6 mg/dL 升至 80 mg/day。
- CrCl > 30 mL/min 無需調整劑量。
- 可能有更高的心血管事件風險（正在進行臨床試驗評估），建議有心血管疾病者謹慎使用。
第二線 ULT：尿酸排泄促進劑（uricosuric agents）#
- 丙磺舒（probenecid）：阻礙腎小管尿酸再吸收，增加尿酸排泄。
- 適用於：不能使用 XO 抑制劑（禁忌、不耐受）且腎功能正常者（CrCl ≥ 50 mL/min）。
- 禁用於：腎功能不全（減少尿酸排泄）、尿酸腎結石史（增加結石形成風險）。
- 使用期間需維持充足水分（每日尿量 ≥ 2 L）。
其他 ULT 藥物#
- 拉布立酶（rasburicase）：重組尿酸酶，主要用於化療相關腫瘤溶解症候群；不適用常規痛風治療。
- 培戈洛酶（pegloticase）：PEG 化重組尿酸酶，用於難治性痛風；每 2 週靜脈輸注 8 mg，嚴重過敏風險高，需事先給予抗組織胺與類固醇預防。
藥物誘發性高尿酸血症#
開始 ULT 前，應檢視是否有藥物性高尿酸血症，考慮停用或更換：
- Thiazide 與 loop 利尿劑（最常見）
- Niacin（菸鹼酸）
- 鈣調磷酸酶抑制劑（cyclosporine、tacrolimus）
- 低劑量阿斯匹靈（低劑量心保用途仍建議繼續，除非獲益不及風險）
非藥物輔助治療#
- 冰敷：急性發作期，患關節冰敷 30 分鐘，每日 4 次，可有效輔助減痛。
- 限制酒精：啤酒（嘌呤含量最高）與烈酒（spirits）相關風險最大；葡萄酒影響相對較小。每日限量：男性 ≤ 2 份，女性 ≤ 1 份。
- 飲食調整：限制器官肉類、貝殼類、高果糖飲料；增加低脂乳製品攝取（有降 SUA 作用）。
- 體重管理：肥胖是痛風重要危險因子，減重可降低 SUA 及發作頻率。