Rheumatoid Arthritis

類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis, RA）是最常見的慢性全身性發炎性關節炎，全球盛行率約 0.5–1%，美國估計有 130 萬成人受影響，女性發病率是男性的 2–3 倍。RA 以對稱性多關節炎（polyarthritis）、潛在的關節破壞變形及多樣的關節外表現（extra-articular manifestations）為特徵。若不積極治療，患者平均壽命縮短 3–10 年，心血管疾病是最主要的超額死因。

病因與病理生理#

危險因子#

遺傳：HLA-DRB1 基因（主要組織相容性複合體，major histocompatibility complex）貢獻約 50–60% 的發病風險；染色體 1 的 PTPN22 基因亦有關聯。
抽菸：使類風濕因子（rheumatoid factor, RF）與抗環瓜氨酸胜肽抗體（anti-CCP）生成增加，罹患 RA 的風險加倍。
性別：女性荷爾蒙（雌激素 estrogen）可能促進發病；懷孕時常見 RA 症狀緩解，口服避孕藥有保護作用。
飲食：富含 omega-3 脂肪酸（魚油、橄欖油）的飲食與較低 RA 風險相關。

免疫病理機轉#

RA 的核心是自體免疫失調，觸發全身性發炎瀑布：

T 細胞活化：抗原呈現細胞（APC）與 CD4+ T 細胞間的互動啟動免疫反應，需要 CD80/CD86:CD28 共刺激信號。
B 細胞活化：產生 RF 與 anti-CCP 抗體、促發炎細胞激素（cytokines）及補體活化。
促發炎細胞激素：TNF-α、IL-1、IL-6 刺激滑膜纖維母細胞（synovial fibroblast）與軟骨細胞，釋放基質金屬蛋白酶（MMPs），破壞軟骨與骨骼。
滑膜血管翳（pannus）：滑膜增生形成高度侵蝕性的血管翳，侵入軟骨與骨骼，導致關節間隙縮窄與骨質侵蝕（erosion）。

診斷#

2010 年 ACR/EULAR 診斷標準#

依以下四類計分，總分 ≥ 6/10 可診斷為 RA：

類別	最高分
關節累及數目（joint involvement）	5
血清學（serology：RF 與 anti-CCP）	3
急性期反應物（CRP 或 ESR）	1
症狀持續時間（≥ 6 週得 1 分）	1

重要血清標記#

RF（類風濕因子）：見於 75–80% RA 患者，但也可出現於其他疾病；高效價（≥ 1:320）與疾病嚴重度相關。
Anti-CCP 抗體：特異性高達 90–95%，可在症狀出現前 1.5–9 年即偵測到，且陽性與較侵蝕性病程相關；與 RF 同時陽性，RA 特異性達 99.5%。
ESR、CRP：非特異性發炎標記，可用於監測疾病活動度。
貧血（正常色素、正常球型）、血小板增多症（thrombocytosis）為系統性發炎的佐證。

臨床表現#

晨間關節僵硬（morning stiffness）超過 30–45 分鐘，可持續全天（與 OA 晨僵 < 30 分鐘有別）。
對稱性手腕、掌指關節（MCP）、近端指間關節（PIP）腫脹、壓痛與發熱。
晚期：尺偏（ulnar deviation）、鈕孔指（boutonniere deformity）、天鵝頸指（swan neck deformity）。

關節外表現：類風濕結節（rheumatoid nodules，15–20%）、Sjögren 症候群（乾眼、乾口）、Felty 症候群（脾腫大、嗜中性球減少）、肺纖維化、血管炎。

RA 患者心肌梗塞（myocardial infarction）發生率為一般人的 2–3 倍。每年應進行心血管風險評估，並在有 ≥ 2 項嚴重疾病指標時，將評分乘以 1.5 倍修正。

治療目標與策略#

治療目標為達到**疾病緩解（remission）**或最低可能疾病活動度；採用「目標治療（treat-to-target）」策略，每 1–3 個月重新評估。

ACR/EULAR 緩解定義（之一）：壓痛關節數、腫脹關節數（28 個關節中）、CRP（mg/dL）及患者整體評估（0–10 分）均 ≤ 1。

非藥物治療#

休息與副木（splinting）：急性發炎期可顯著降低滑膜炎症；全天夾板固定，炎症消退後改為夜間使用。
關節活動度訓練（passive ROM exercises）：預防肌肉萎縮與屈曲攣縮。
有氧運動（游泳、騎車、散步）：增強肌肉與關節功能。
職能治療與輔具（orthoses）：維持日常功能自主性。
情緒支持：RA 患者憂鬱風險為一般人的 2–3 倍，需跨科團隊協作。

藥物治療#

NSAIDs（非類固醇消炎藥）#

提供快速的疼痛與發炎緩解，但不能改變病程（non-disease-modifying）。
用途：橋接療法（bridge therapy），在 DMARD 起效前控制症狀。
無特定 NSAID 被推薦；選擇基於費用、便利性與安全性（GI、心血管、腎功能風險）。
注意：每次 NSAID 試驗應以中至高劑量規律使用 1–2 週，而非按需使用。

RA 患者本已有心血管風險升高，NSAIDs（尤其是高劑量布洛芬 ibuprofen、雙氯芬酸 diclofenac）會進一步增加血栓風險；萘普生（naproxen）相對心血管安全性最佳。

疾病修飾抗風濕藥（DMARDs）#

DMARDs 是 RA 治療的核心，確診後應盡早啟動。

傳統合成 DMARDs（conventional synthetic DMARDs, csDMARDs）：

藥物	機轉	特點
甲氨蝶呤（methotrexate, MTX）	葉酸拮抗劑（folate antimetabolite），具免疫抑制與消炎作用	首選，起效快（1–2 個月），療效與安全性最佳
羥氯喹（hydroxychloroquine, HCQ）	抑制中性球遷移與前列腺素合成	輕度 RA；視網膜毒性需監測
磺胺嗪（sulfasalazine, SSZ）	活性代謝物 mesalamine 抑制 COX 與脂氧酶	起效 2–3 個月；GI 副作用常見
來氟米特（leflunomide, LEF）	抑制嘧啶合成（dihydroorotate dehydrogenase 抑制劑）	療效類似 MTX；半衰期長，停藥後需消膽胺（cholestyramine）加速排除

靶向合成 DMARD（targeted synthetic DMARD, tsDMARD）：

托法替尼（tofacitinib）：JAK（janus kinase）抑制劑，用於對 csDMARD 反應不足的中至重度 RA；需篩檢潛伏性結核病（latent TB）。

生物製劑 DMARDs（biologic DMARDs, bDMARDs）：

適應症：對 ≥ 1 種 csDMARD 療效不足或不耐受者，加入或改用生物製劑。

類別	代表藥物
TNF-α 抑制劑	依那西普（etanercept）、阿達木單抗（adalimumab）、英夫利西單抗（infliximab）、戈利木單抗（golimumab）、賽妥珠單抗（certolizumab pegol）
IL-6 受體拮抗劑	托珠單抗（tocilizumab, TCZ）
T 細胞共刺激調節劑	阿巴西普（abatacept, ABT）
B 細胞清除劑	利妥昔單抗（rituximab, RTX），靶向 CD20+ B 細胞
IL-1 受體拮抗劑	阿那白滯素（anakinra）：療效較弱，少用

所有 bDMARDs 啟動前需篩檢潛伏性結核（LTBI）；活動性 TB 需完成治療後才可給藥。活躍感染期間禁用。TNF-α 抑制劑與托珠單抗均有嚴重感染的黑框警告（boxed warning）。

皮質類固醇（corticosteroids）#

橋接療法：DMARD 起效前短期控制發炎。
急性發作：少數關節可關節腔注射；多關節受累可短期口服低劑量（≤ 10 mg/day 潑尼松 prednisone 或等效劑量）。
長期使用應盡量避免，以減少骨質疏鬆、糖尿病、白內障、感染等副作用。
建議在緩解後優先逐步減量並停用類固醇，再考慮減少 DMARD。

重要藥物監測#

MTX：基礎及每 4–8 週監測 CBC、肝功能（ALT/AST）、肌酐；補充葉酸（folic acid）≥ 5 mg/day 以減少黏膜炎與肝毒性。同時避免與 NSAIDs（可提升 MTX 血中濃度）、酒精及可樂飲料（延緩 MTX 排泄）合用。
HCQ：開始前眼科基礎檢查，治療 5 年後每年追蹤；每日劑量 < 5 mg/kg 時視網膜毒性極罕見。
LEF：每月監測 ALT；育齡女性停藥後需消膽胺加速代謝物排除，並確認血中濃度不可測後方可備孕（LEF 為妊娠 X 級）。
bDMARDs：定期監測感染跡象、CBC；TNF-α 抑制劑合用 MTX 可降低人抗嵌合抗體（HACA）形成（適用 rituximab）。

治療反應評估#

常用疾病活動度評估工具（每 1–3 個月評估）：

DAS28（Disease Activity Score in 28 joints）：低疾病活動 ≤ 3.2，緩解 < 2.6。
SDAI（Simplified Disease Activity Index）、CDAI（Clinical Disease Activity Index）。

若 3 個月內無改善，應升階治療（step-up therapy）；達到緩解後可逐步減量。