骨關節炎（osteoarthritis, OA）是最常見的慢性進行性關節疾病，以關節軟骨（articular cartilage）退化、骨贅（osteophyte）形成及軟骨下骨（subchondral bone）改變為特徵，好發於手部、膝關節、髖關節與頸、腰椎。OA 造成顯著的疼痛、功能障礙與醫療支出——美國每年估計直接醫療費用與生產力損失合計達 2,000 億美元。

流行病學與危險因子#

• 膝 OA 發生率約每 100,000 人年 240 例，手部 100 例，髖部 88 例；80 歲以上患者中約 80% 受 OA 影響。
• 女性比男性更易罹患嚴重膝 OA，停經後尤為明顯。
• 可修正危險因子：肥胖（增加膝關節生物力學負荷）、關節外傷。
• 不可修正危險因子：年齡增長、女性性別、遺傳（包括 Heberden 與 Bouchard 結節的遺傳傾向）、關節位置（髖、膝比踝關節更易受累）。

放射線學變化（joint space narrowing、骨贅）往往早於臨床症狀出現，且影像嚴重度不一定對應主觀疼痛程度。

病理生理#

OA 是一個複雜的細胞、生化與機械動態過程，並非單純的「磨損」。

• 初始損傷觸發軟骨細胞（chondrocyte）釋放發炎細胞激素（如 TNF、IL-1）與基質金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases, MMPs）。
• MMPs（MMP-1、MMP-8、MMP-13）分解膠原蛋白（collagen），加速軟骨細胞外基質（extracellular matrix）崩解。
• 早期 OA：軟骨水分增加，但結構強度下降；第二型膠原蛋白直徑縮小，蛋白聚醣（proteoglycan）濃度下降。
• 軟骨細胞試圖修復時形成骨贅，以增大負重分布面積；囊腫（cyst）形成則來自滑液壓力對軟骨下骨裂縫的侵蝕。
• 最終結果為軟骨維持與破壞之間的失衡，導致軟骨逐漸侵蝕消失。

臨床表現與診斷#

典型症狀#

• 關節疼痛，通常為單側，晨起或靜止後僵硬，持續少於 30 分鐘後緩解（與 RA 的長時間晨僵相異）。
• 捻發音（crepitus）：關節被動或主動活動時出現的「嘎嘎聲」。
• 關節腫脹、壓痛、活動度受限；手部患者可見 Bouchard 節（近端指間關節）與 Heberden 節（遠端指間關節）。
• 功能受限：蹲跪、爬樓梯、步行困難。

實驗室與影像#

• ESR（紅血球沉降速率）與 CRP 通常在正常範圍，有助排除發炎性關節炎（如痛風、敗血性關節炎）。
• 放射線影像：關節間隙縮窄、骨贅形成、軟骨下硬化，為 OA 的特徵性表現。
• 超音波可偵測關節積液、膕窩囊腫（popliteal cyst）。
• 關節液抽取（synovial fluid aspiration）：OA 患者 WBC < 2,000/μL，無晶體，液體清澈。

美國風濕病學會（American College of Rheumatology, ACR）的髖關節 OA 診斷標準敏感性 91%、特異性 89%；膝關節標準敏感性 91%、特異性 86%。臨床診斷以病史與理學檢查為主，無需常規影像。

治療原則#

目前無任何療法能有效延緩 OA 疾病進展；治療目標為緩解疼痛、維持日常功能，並預防進一步失能。

非藥物治療#

非藥物介入是 OA 治療的核心基礎，常被低估：

• 體重控制：體重每減 1 kg，膝關節負荷可降低約 3 kg，為肥胖 OA 患者的首要目標。
• 有氧運動與肌力訓練：改善肌肉強度、降低疼痛、減少跌倒風險。
• 太極（Tai Chi）：隨機對照試驗顯示可改善膝 OA 患者的身體功能與心理健康。
• 物理與職能治療（physical and occupational therapy）：維持最佳功能狀態。
• 輔具：膝關節矯正器（knee brace）可協助內翻或外翻畸形患者分擔負荷。

藥物治療#

第一線：乙醯胺酚（acetaminophen）#

• 建議劑量：1,000 mg，每日 3–4 次，試用 2–3 週。
• 每日劑量不超過 4 g（65 歲以上患者建議 ≤ 3 g/day）。
• 適用於輕至中度 OA，尤其無明顯發炎表現者；較 NSAIDs 安全性高。
• 注意：每日飲酒超過 3 杯者，長期使用可增加 GI 出血與肝酶升高風險。

外用（局部）藥物#

• 外用辣椒素（capsaicin）：適用於手部或膝部，每日 3–4 次塗抹；需告知患者初期局部灼熱感，及數週後才顯效。
• 外用雙氯芬酸（diclofenac）：
  • 1% 凝膠（gel）：上肢 2 g、下肢 4 g，每日 4 次。
  • 1.5% 溶液（DMSO 基劑）：適用於膝 OA。
  • 兩種外用製劑在療效上與口服雙氯芬酸相當，全身副作用較少。
• ACR 與骨關節炎研究協會（OARSI）指引建議外用 NSAID 作為關節特定 OA 的潛在首選療法。

外用與口服 NSAIDs 不應同時使用，以免增加直腸出血與異常肝功能的風險。

口服 NSAIDs#

若乙醯胺酚或外用藥物反應不足，可考慮口服 NSAIDs（非選擇性或 COX-2 選擇性）。

選藥時需評估：

• GI 風險：高 GI 風險（有潰瘍史、多重危險因子）建議 COX-2 抑制劑（如塞利昔布 celecoxib）或非選擇性 NSAID + 質子幫浦抑制劑（PPI）。
• 心血管風險：高心血管風險患者建議使用萘普生（naproxen）+ PPI；避免布洛芬（ibuprofen）與 COX-2 抑制劑（心血管風險較高）。
• 腎功能：所有 NSAIDs 均可抑制腎前列腺素（prostaglandin），降低腎功能；需定期監測腎功能、肝功能、血壓。

曲馬多（tramadol）#

• 中樞作用的鎮痛藥，結合 μ-鴉片受體促效與去甲腎上腺素、血清素再回收抑制作用。
• 適用於乙醯胺酚及 NSAIDs 禁忌或療效不足者。
• 禁用於癲癇史或合用 serotonin 作用藥物（如 SSRI、SNRI）。
• 腎功能不全需減量。

杜洛西汀（duloxetine）#

• 血清素與去甲腎上腺素再回收抑制劑（SNRI），已獲 FDA 核准用於慢性肌肉骨骼疼痛。
• 一項 13 週隨機雙盲安慰劑對照試驗顯示，對膝 OA 疼痛有統計顯著的緩解效果。

關節腔注射#

• 糖皮質激素（glucocorticoid）：注射曲安奈德（triamcinolone）或甲潑尼龍（methylprednisolone）加利多卡因，療效可維持 4–8 週；同一關節不應頻率超過每 3 個月一次。
• 玻尿酸（hyaluronic acid，黏液補充療法）：
  • 為口服療法失效後、手術介入前的最後保守選項。
  • Cochrane 回顧顯示，其療效持久性優於關節腔類固醇，但個別研究存在大量安慰劑反應。

葡萄糖胺與軟骨素（glucosamine and chondroitin）#

• 多項大型隨機試驗（包括 GAIT 試驗）顯示，整體療效未達統計顯著；但在中至重度疼痛亞群中效果較明顯。
• 若患者希望嘗試，可建議 6 個月的時間限定試驗，並不作為常規推薦。

不建議長期口服或經皮鴉片類藥物（opioids）用於 OA 慢性疼痛，因為獲益有限且副作用（便秘、混亂、依賴）風險高。

關鍵監測參數#

• 疼痛控制的系統性評估（如 WOMAC 量表）。
• 口服 NSAIDs：開始後 2–4 週檢查基本代謝（BMP）與全血球計數（CBC），此後每 3–4 個月監測一次。
• 老年患者與合病患者（心臟衰竭、慢性腎病）需更密集追蹤腎功能、血壓及水腫情形。
• 術後（人工關節置換）：DVT 預防（低分子肝素、利伐沙班等）及急性疼痛管理。