Psoriasis

乾癬（psoriasis）是一種慢性增殖性免疫媒介皮膚病，盛行率約為全球人口的 1.5%–3%，以北歐及斯堪地那維亞人最為常見。其特徵是界限清楚、增厚的紅斑性斑塊（erythematous plaque），覆有銀白色鱗屑。雖無根治方法，但現有療法可有效控制症狀。

流行病學與病因#

75% 患者於 46 歲前出現症狀；近半數有乾癬家族史
已確認超過 36 個染色體位點增加乾癬易感性
可改變的誘發因子：吸菸、飲酒、壓力、肥胖、皮膚創傷、荷爾蒙變化

病生理#

乾癬同時涉及先天與後天免疫：

**T 淋巴球（CD4+ 與 CD8+）**構成斑塊中白血球浸潤的主體，支持自體免疫機轉
角質細胞（keratinocyte）過度增殖：正常表皮細胞更新週期 26–28 天，乾癬皮膚縮短至 3–4 天，導致大量鱗屑（diffuse scaling）
TNF-α、IL-12/23、IL-17A 是重要的促炎細胞激素
血管新生（angiogenesis）在病理發展中扮演關鍵角色

臨床表現#

典型特徵：

對稱性、境界清楚的紅斑鱗屑斑塊，好發於肘部、膝蓋、頭皮、臀部裂縫
銀白色鱗屑剝除後出現出血點：Auspitz sign
皮膚受創後可誘發新病損：Koebner phenomenon（科布納現象）
約 50% 患者有搔癢感
約 50% 患者有指（趾）甲受累（點狀凹陷、油斑、甲分離）

臨床亞型：

慢性斑塊型（plaque type/psoriasis vulgaris）：最常見（90%）
滴狀型（guttate psoriasis）：小細鱗屑病損，常於鏈球菌咽炎後發作
紅皮症型（erythrodermic psoriasis）：全身 >90% 受累，可危及生命（低血容量、電解質失衡、敗血症）
膿疱型（pustular psoriasis）：廣泛型可伴全身症狀
屈側型（flexural/inverse psoriasis）：皮膚皺褶處，缺乏鱗屑、光亮紅斑

相關共病： 乾癬與第 2 型糖尿病、代謝症候群、克隆氏病（Crohn’s disease）、心血管疾病及憂鬱症有顯著關聯。

誘發乾癬加重的因素#

寒冷天氣、強烈情緒壓力
病毒或細菌感染（尤其是鏈球菌咽炎）
皮膚創傷（割傷、燒傷、曬傷）
藥物誘發（drug-induced psoriasis）：抗瘧藥（antimalarial）特別是氯奎寧（chloroquine）、鋰鹽（lithium）、β-阻斷劑（β-blocker）、部分 NSAID（如 indomethacin）、戒斷系統性類固醇

系統性類固醇不可常規用於乾癬治療：停藥後可能引發嚴重的膿疱型反跳，已有死亡病例報告。

嚴重度評估#

PASI（Psoriasis Area and Severity Index）：量化體表面積百分比（BSA）及病損嚴重度；PASI 75（基線改善 ≥75%）為系統性藥物療效的主要評估指標
BSA < 5%：適合外用療法
BSA > 5%：適合系統性或光療

輕度乾癬（外用療法）#

外用類固醇（topical corticosteroids）— 第一線#

具抗炎、抗增殖、免疫抑制及止癢作用；提供迅速緩解
乾癬為相對類固醇抗性疾病，常需中高效能製劑，必要時配合封閉療法
**間歇性療法（pulse therapy）**效果最佳，每 1–2 週交替使用；連續使用超過 3–4 週應避免
長期使用後停藥可引起急性乾癬反彈（flare-up）
臉部、屈側使用低效能非含氟製劑

替代外用療法#

煤焦油（coal tar）

複雜的烴類混合物，具酶抑制及抗有絲分裂（antimitotic）作用
與 UVB 光療合用（Goeckerman 療法）可增強療效
缺點：氣味重、染色衣物和床具、可能引起毛囊炎

anthralin（蒽林）

抑制 DNA 合成、粒線體活性；有效治療廣泛、難治斑塊
短接觸療法（SCAT）：1%–1.2% 乳霜，每次塗抹 20–30 分鐘後洗去，減少染色及刺激
缺點：紫棕色染色皮膚及衣物；刺激正常皮膚

calcipotriene（鈣泊三烯）/ calcitriol（骨化三醇）

維生素 D3 類似物：抑制角質細胞過度增殖，具抗炎效果
calcipotriene：每週使用限制 ≤100 g（超量影響鈣代謝）；與水楊酸合用會化學性失活
calcitriol：每週 ≤200 g；皮膚刺激性較 calcipotriene 低；光療前後使用時機需注意（紫外線使其失活，應在光療後塗抹）
無類固醇所致之萎縮及毛細管擴張等不良反應；適合長期維持

tazarotene（他扎羅汀）— 外用合成維 A 酸

正常化角質細胞分化，減少炎症；療效緩慢，與類固醇合用可降低皮膚刺激並增強效果
凝膠劑型，每日一次；妊娠禁忌（X 類），育齡女性需避孕

光療（Phototherapy）#

窄頻 UVB（NB-UVB，311 nm）

效果優於寬頻 UVB（BB-UVB），安全性優於 PUVA；適用於孕婦及兒童
每週 3 次治療；約 4–6 週誘導緩解
可在家中進行，提高生活品質

PUVA（補骨脂素 + 紫外線 A）

口服 8-甲氧補骨脂素（8-methoxypsoralen, 8-MOP）0.6–0.8 mg/kg，1.5 小時後照射 UVA
80% 有效率；緩解期比 UVB 更長
長期風險： 非黑色素瘤皮膚癌（鱗狀細胞癌）及黑色素瘤風險增加；需在療程後佩戴護目鏡（防止眼部損傷）
禁忌：有皮膚癌病史、懷孕、光敏感性疾病（如紅斑性狼瘡）

中重度乾癬（系統性療法）#

全身性藥物#

acitretin（阿維 A 酸）— 第二代系統性維 A 酸

調節表皮分化、具抗炎效果；常與 PUVA（RePUVA）或 UVB（ReUVB）合用增強療效
副作用：乾皮症、脫髮、高脂血症、肝酶升高、骨骼副作用
強力致畸毒性：停藥後仍蓄積在脂肪組織中長達一年，女性需在治療期間及停藥後 2–3 年嚴格避孕

methotrexate（甲胺蝶呤）

葉酸類似物，抑制二氫葉酸還原酶（dihydrofolate reductase），強力抑制快速增殖細胞
同時有效改善皮膚病損及乾癬性關節炎（psoriatic arthritis, PsA）
採每週單次給藥（取代每日給藥）以降低肝毒性
肝毒性（纖維化、肝硬化）風險：需定期監測肝功能；累積劑量每 1–1.5 g 評估是否肝穿刺
酒精合用加劇肝毒性；葉酸（folic acid）1 mg/天可預防部分副作用（但非肝或肺毒性）
禁忌：懷孕/哺乳、嚴重腎功能不全、活躍感染、酒精濫用

cyclosporine（環孢素）

抑制鈣調磷酸酶（calcineurin），減少 IL-2 生成，降低 CD4+/CD8+ T 細胞活化
快速起效；但停藥後 2–4 個月多數患者復發（誘導抑制性而非緩解性組織學變化）
腎毒性（可逆）與高血壓為主要限制因素；增加皮膚癌及淋巴瘤風險
不可與 PUVA 或 UVB 合用（增加皮膚癌風險）

apremilast（阿普斯特）— PDE4 抑制劑

口服磷酸二酯酶 4（PDE4）抑制劑，升高胞內 cAMP，抑制促炎細胞激素
5 天漸進式滴定至 30 mg 每日兩次
適用於中重度斑塊乾癬及乾癬性關節炎
主要副作用：胃腸道反應（腹瀉、噁心）；腎功能不全者需減量（CrCl <30 mL/min）
非第一線藥物（PASI 75 率約 24%–29%）

生物製劑（biologics）— 免疫調節療法#

藥物	機轉	適應症
infliximab（英夫利昔單抗）	anti-TNF-α（嵌合型單抗）	乾癬 + PsA
etanercept（依那西普）	TNF-α 受體融合蛋白	乾癬 + PsA
adalimumab（阿達木單抗）	anti-TNF-α（完全人源單抗）	乾癬 + PsA
golimumab（戈利木單抗）	anti-TNF-α	僅 PsA
ustekinumab（烏司奴單抗）	anti-IL-12/23	乾癬 + PsA
secukinumab（蘇金單抗）	anti-IL-17A	乾癬（部分適用 PsA）
ixekizumab（依沙奴單抗）	anti-IL-17A	乾癬；12 週 PASI 75 達 90%

使用前注意： 篩檢結核（TB）；有活躍感染或 NYHA III–IV 度心衰竭者禁用。

生物製劑的最大優點是特異性靶向免疫調節，PASI 75 達到率 50%–80% 以上；但費用昂貴，長期安全性仍需持續監測（感染風險、腫瘤風險）。

輪替療法（rotational therapy）#

各種系統性治療輪流使用（每 12–18 個月），可減少任一藥物長期毒性累積，是慢性乾癬長期管理的策略之一。

乾癬性關節炎（Psoriatic Arthritis, PsA）#

PsA 發生於約 25%–40% 的乾癬患者，血清類風濕因子陰性（seronegative）。五種臨床亞型中，**非對稱性少關節炎（asymmetric oligoarthritis）**最常見（70%）。

治療階梯：

NSAID ± 局部類固醇注射（症狀緩解，不誘導緩解）
免疫調節藥物（methotrexate 為首選）
TNF-α 抑制劑（最佳 NNTB/NNTH 比值）
apremilast（中度 PsA，含 methotrexate 基礎治療的患者）

乾癬性關節炎禁用系統性類固醇（會使乾癬失穩定，誘發膿疱型轉化）。PUVA 和 acitretin 對關節炎幾乎無效。