腸外營養（parenteral nutrition, PN）是指透過靜脈途徑提供所有必需營養素的複雜靜脈輸液治療。自 1960 年代中央靜脈導管（central venous catheter, CVC）問世後，PN 才真正進入現代臨床實踐。PN 是昂貴且具複雜風險的治療，必須嚴格篩選適應症。
靜脈給予途徑#
周邊靜脈輸液（Peripheral Parenteral Nutrition, PPN）#
- 適用情況：預期使用 <10 天，能量與蛋白質需求較低，且病人有良好的周邊靜脈通路
- 配方特點：葡萄糖（5%–10%）＋胺基酸（3%–5%）濃度較低，滲透壓必須 <900 mOsm/L
- 主要風險：靜脈炎（thrombophlebitis）發生率達 70%，通常於 72 小時內出現；需每 48–72 小時更換注射部位
中央靜脈輸液（Central PN）#
- 適應症：GI 道功能喪失、需腸道休息 >7 天、周邊靜脈通路有限，或營養需求高無法由 PPN 滿足
- 導管途徑：鎖骨下靜脈（傳統）、周邊植入式中央靜脈導管（PICC）（置於肘前靜脈）、頸靜脈
- 中央靜脈配方可使用高濃度葡萄糖（20%–35%）與胺基酸（5%–10%），熱量密度 >1 kcal/mL，滲透壓 >2,000 mOsm/L
PN 配方成分#
葡萄糖（Dextrose）#
- 最常見的靜脈碳水化合物，商業濃度 2.5%–70%
- 靜脈葡萄糖提供 3.4 kcal/g（低於口服的 4 kcal/g）
- 成人最大代謝速率：5–7 mg/kg/min（約 7 g/kg/day）；超量將轉為脂肪，造成 CO₂ 增加與肝損傷
脂肪乳劑（Intravenous Fat Emulsion, IVFE）#
- 提供 9 kcal/g；10% 乳劑 1.1 kcal/mL、20% 為 2.0 kcal/mL、30% 為 3.0 kcal/mL
- 為必需脂肪酸（essential fatty acids）（亞麻油酸 linoleic acid、α-次亞麻油酸）的唯一靜脈來源
- 必需脂肪酸缺乏（EFAD）：表現為乾燥鱗狀皮膚、脫髮、傷口癒合不良、血小板減少
- 新型脂肪乳劑：橄欖油/大豆油組合（4:1）、含魚油（n-3 脂肪酸）配方
IVFE 輸注速率不應超過 0.11 g/kg/hr，以避免免疫功能受損、肺功能異常及血小板功能障礙。每日脂肪攝取量不應超過 1 g/kg/day（傳統建議上限 2.5 g/kg/day）。監測血清三酸甘油酯（triglycerides）：連續輸注時應 <400 mg/dL。
胺基酸（Amino Acids）#
- 合成晶體胺基酸（synthetic crystalline amino acids）是靜脈蛋白質的來源；1 g 蛋白質 = 4 kcal
- 商業濃度：3.5%–20%，分為標準配方與特殊疾病配方：
| 配方類型 | 特色 | 適應症 |
|---|---|---|
| 標準配方 | 平衡必需/非必需胺基酸 | 一般患者 |
| 肝衰竭配方（HepatAmine 等） | 高支鏈胺基酸（BCAA）、低芳香族胺基酸（AAA） | 對標準治療無效的肝性腦病變 |
| 腎衰竭配方（NephrAmine 等） | 以必需胺基酸為主 | 慢性腎衰竭且無法透析（指徵有限） |
| 急性腎損傷 | 應使用標準胺基酸 | 急性腎損傷 |
| 壓力/危重症配方 | 高 BCAA（>35%） | 嚴重創傷或燒傷（氮平衡輕微改善，但未證明改善預後） |
微量營養素#
- 電解質：PN 配方中常規加入 Na、K、Cl、醋酸鹽（acetate，代謝為碳酸氫鹽）、Mg、Ca、磷酸鹽，依個別病人需求調整
| 電解質 | 每日維持劑量參考 |
|---|---|
| 鈉（sodium） | 80–100 mEq |
| 鉀（potassium） | 60–80 mEq |
| 氯化物/醋酸鹽 | 各 50–100 mEq |
| 鎂（magnesium） | 8–20 mEq |
| 鈣（calcium） | 10–15 mEq |
| 磷（phosphorus） | 20–40 mmol |
- 維生素：每日複合維生素（包含脂溶性 A、D、E、K 及 9 種水溶性維生素）
- 微量元素：鉻 10–15 mcg、銅 0.3–0.5 mg、錳 60–100 mcg、硒 20–60 mcg、鋅 2.5–5 mg
配方設計原則#
兩種組合方式#
- 2-in-1（葡萄糖＋胺基酸）：IVFE 另以 piggyback 方式輸注；穩定性較佳，可見懸浮微粒
- 3-in-1（TNA，Total Nutrient Admixture）：三大巨量營養素同一袋；使用方便（尤其居家 PN），但乳劑穩定性較差、不透明難以目視異物
TNA 配方必須使用 1.2 μm 過濾器；2-in-1（不含脂質）可使用 0.22 μm 細菌截留過濾器。鈣與磷的相容性必須謹慎計算，沉澱可導致肺栓塞甚至死亡。
熱量計算範例#
- 葡萄糖應佔非蛋白質熱量的 60%–70%，脂肪佔 30%–40%
- 危重症患者：A.S.P.E.N. 支持允許性低熱量餵食（permissive underfeeding, 80% 目標熱量），以降低高血糖與感染風險
- 危重症肥胖患者（BMI >30）：目標熱量 ≤60%–70% 估計需求，或 11–14 kcal/kg 實際體重；蛋白質 >2.0–2.5 g/kg 理想體重
代謝併發症#
再餵食症候群（Refeeding Syndrome）#
慢性營養不良患者在再餵食（尤其大量葡萄糖輸注）後，磷、鉀、鎂從細胞外空間轉移至細胞內，導致血清濃度驟降：
啟動 PN 前必須先矯正所有電解質異常。前 7 天每日監測磷、鉀、鎂與血糖。一旦發現低磷血症（尤其 <1.0 mg/dL），可出現呼吸肌無力、橫紋肌溶解、癲癇、溶血性貧血，甚至死亡。應以保守速率逐步增加劑量，並補充維生素。
低磷血症（Hypophosphatemia）#
- 葡萄糖誘導胰島素分泌，帶動磷進入細胞合成 ATP
- 糾正方式：PN 中每日加入 15–30 mmol 磷酸鹽，嚴重者需靜脈注射補充（最高 0.625 mmol/kg）
低鉀血症（Hypokalemia）#
- PN 啟動 24–48 小時內常見；葡萄糖驅動鉀進入細胞合成糖原
- 合成 1 g 氮需約 3 mEq 鉀；代謝鹼中毒（如 NG tube 大量引流胃酸）可加重低鉀
低鎂血症（Hypomagnesemia）#
- 合成 1 g 氮需約 0.5 mEq 鎂；TNA 配方中二價陽離子（Ca²⁺、Mg²⁺）總量應限制（一般建議 <20 mEq/L），以維持脂乳穩定性
高血糖（Hyperglycemia）#
- 最常見的代謝併發症；壓力、糖尿病或胰臟炎患者風險更高
- 管理策略：
- 葡萄糖輸注速率限制 <4 mg/kg/min（約 20 kcal/kg/day）
- 前 24 小時葡萄糖 <150 g（已知糖尿病者）或 <250 g（一般患者）
- 每 6 小時監測指尖血糖；目標 140–180 mg/dL
- 胰島素可加入 PN 配方（起始劑量 0.1 units/g 葡萄糖），或以獨立靜脈胰島素輸注更精確控制
鈣磷沉澱（Calcium–Phosphate Precipitation）#
- 高鈣＋高磷在 PN 中可形成微沉澱，阻塞肺微血管，引發呼吸衰竭甚至死亡
- 優先添加磷，最後加鈣；優先使用葡萄糖酸鈣（calcium gluconate）而非氯化鈣
- 勿在同一 PN 配方中加入三價陽離子（如鐵）
PN 監測計劃#
| 參數 | 起始 | 每日（危重症） | 每週（穩定） |
|---|---|---|---|
| 體重 | ✓ | ✓ | ✓ |
| 血糖、BUN、肌酸酐 | ✓ | ✓ | ✓ |
| 電解質（Na, K, Cl, HCO₃, Ca, P, Mg） | ✓ | ✓ | ✓ |
| 前白蛋白（prealbumin） | ✓ | — | ✓ |
| 三酸甘油酯（triglycerides） | ✓ | — | ✓ |
| 肝功能（AST, ALT, Alk Phos, Bili） | ✓ | — | ✓ |
由 PN 過渡至腸道管灌#
當 GI 道功能恢復，應儘快由 PN 轉換為 EN：以全濃度配方低速（10–50 mL/hr）啟動腸道管灌，同時逐步減少 PN 速率，以維持熱量攝入穩定，避免液體過多。通常 24–48 小時內可完成過渡。
居家 PN（Home Parenteral Nutrition）#
- 長期居家 PN 用於短腸症候群（short bowel syndrome）、放射性腸炎、腸道運動障礙等不可逆性腸道功能喪失的患者
- 特殊長期風險：
- 肝膽併發症：膽汁淤積（cholestasis）、脂肪肝、肝纖維化
- 代謝性骨病（metabolic bone disease）：骨質疏鬆、骨軟化症
- 導管相關併發症：感染（最常見）、導管栓塞、靜脈血栓
- 居家 PN 通常以**循環式（cyclic）**輸注（每日 10–18 小時），以維持日常活動品質
居家 PN 使用 3-in-1（TNA）的雙腔袋（dual-chamber bag）可延長保存期（最長 1 週），但開封混合後應冷藏（4°C），並於復溫後 24 小時內輸注完畢。