肥胖症（obesity）是一種以過多體脂肪蓄積為特徵的慢性疾病，全球盛行率持續上升，被世界衛生組織（World Health Organization, WHO）與美國聯邦政府列為重大公共衛生問題。超過三分之二的美國成人屬於過重或肥胖，每年相關醫療與經濟損失逾 2,150 億美元。
定義與評估#
體質量指數（Body Mass Index, BMI）#
BMI = 體重 (kg) ÷ 身高 (m)²
| 體重狀態 | BMI (kg/m²) | 肥胖等級 |
|---|---|---|
| 過輕 | <18.5 | — |
| 正常 | 18.5–<25 | — |
| 過重 | 25–<30 | — |
| 肥胖 I 級 | 30–<35 | I |
| 肥胖 II 級 | 35–<40 | II |
| 極度肥胖（重度肥胖） | ≥40 | III |
BMI 的主要限制：不考量體組成。肌肉量高者 BMI 可能被高估；體脂過多但肌肉量少者 BMI 可能偏低。在亞裔族群中，同等 BMI 下體脂肪比例往往更高。
腰圍（Waist Circumference, WC）#
- 男性 >102 cm（40 吋）、女性 >88 cm（35 吋）：代謝疾病風險上升
- 腰臀比（waist-to-hip ratio, WHtR）：男 >1、女 >0.8 提示腹部脂肪堆積
病生理機制#
能量平衡失調#
肥胖根本原因是能量攝入超過消耗，但確切機制涉及遺傳、環境、行為與神經荷爾蒙因素。
下視丘（Hypothalamus）調控異常#
下視丘是食慾與能量平衡的主要調控中樞，接收多重訊號：
- 瘦素（leptin）：脂肪細胞分泌，作用於下視丘抑制食慾、減少體脂；肥胖者常有瘦素阻抗（leptin resistance）
- 飢餓素（ghrelin）：餐前由胃分泌，刺激食慾；肥胖者基礎值偏高，減重後仍偏高
- GLP-1（glucagon-like peptide-1）：腸道分泌，進食後減少食慾、延遲胃排空
神經傳導物質失調#
- 血清素（serotonin）：餐後飽足感的關鍵，血清素活性降低導致食慾增加；阻斷血清素受體的藥物（如氯氮平 clozapine、米氮平 mirtazapine）常引起體重增加
- 多巴胺（dopamine）：多巴胺增加劑（如苯丙胺 amphetamine）具厭食效果；多巴胺拮抗劑常伴隨體重增加
- 正腎上腺素（norepinephrine）：β₃-腎上腺素受體（β₃-adrenoceptor）調節脂解，其基因變異與肥胖及第 2 型糖尿病有關
遺傳與環境因素#
- BMI 的遺傳力（heritability）估計約 77%
- 腸道菌相（gut microbiota）多樣性降低（如剖腹產、廣效抗生素早期使用）可能增加肥胖風險
肥胖相關共病#
肥胖顯著增加多種疾病風險：
- 心血管：高血壓、冠狀動脈疾病、心衰竭、腦中風
- 代謝：第 2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus）、血脂異常（dyslipidemia）
- 呼吸：阻塞性睡眠呼吸中止症（obstructive sleep apnea）
- 消化：非酒精性脂肪肝（NAFLD）、膽結石、胃食道逆流
- 骨骼肌：退化性關節炎（osteoarthritis）
- 心理：憂鬱症、飲食障礙、社會污名化
- 癌症：食道、結腸、肝、子宮、乳房等多種癌症
管理與治療原則#
目標設定#
- 理想起始目標：6 個月內減輕基礎體重的 5%～ 10%
- 即便是 2%～ 5% 的體重減輕，也可改善血糖（HbA1c 降低 0.2%～ 0.3%）、血壓（收縮壓降低 3 mmHg）與血脂
非藥物治療（第一線）#
必須嘗試並維持至少 6 個月後，才考慮藥物治療：
- 飲食：每日熱量限制（女性 1,200–1,500 kcal；男性 1,500–1,800 kcal），或每日赤字 500–750 kcal
- 運動：每日至少 30 分鐘中強度有氧運動
- 行為療法：每月 >14 次個別或團體療程（含訓練師的指導）
藥物治療適應症#
- BMI ≥30 kg/m²（不論有無危險因子），或
- BMI ≥27 kg/m² 合併肥胖相關共病（高血壓、血脂異常、第 2 型糖尿病、阻塞性睡眠呼吸中止症）
肥胖是慢性疾病，短期（<12 週）藥物（如芬特明 phentermine、二乙基丙酮 diethylpropion）臨床效益有限，且具心血管風險與成癮潛力，不建議常規使用。
長期藥物治療#
| 藥品名稱 | 商品名 | 機轉 | 代表副作用 |
|---|---|---|---|
| 奧利司他（orlistat） | Xenical/Alli | 抑制胃腸道脂肪酶，減少脂肪吸收 | 油性便、脂溢性腹瀉 |
| 芬特明/托吡酯緩釋（phentermine/topiramate ER） | Qsymia | 食慾抑制（交感神經＋抗癲癇機轉） | 感覺異常、口乾；孕婦禁用（致畸） |
| 洛卡色林（lorcaserin） | Belviq | 5-HT₂C 受體促效劑，促進飽足感 | 頭痛、頭暈；禁與 SSRI/MAOI 合用 |
| 納曲酮/安非他酮（naltrexone/bupropion） | Contrave | 阿片受體拮抗＋多巴胺/正腎再回收抑制 | 噁心、血壓升高；禁於癲癇、暴食症 |
| 利拉魯肽（liraglutide） | Saxenda | GLP-1 受體促效劑，中樞抑制食慾 | 噁心；禁於甲狀腺髓質癌家族史 |
所有長期減重藥物若於 12–16 週後體重未下降 ≥3%～ 5%，應停藥。藥物只是生活型態介入的輔助，而非替代。
膳食補充品#
- 多種市售補充品（殼聚糖 chitosan、羥基檸檬酸 hydroxycitric acid、鉤藤 hoodia 等）缺乏充分療效證據，且安全性資料不足
- 不建議使用膳食補充品作為減重手段
手術治療#
適應症：BMI ≥40，或 BMI ≥35 合併共病，且生活型態介入（有無藥物）均失敗者。
常見術式：
- 胃繞道術（Roux-en-Y gastric bypass）：減少吸收面積，減重效果最佳
- 胃束帶（gastric banding）
- 垂直束帶胃成形術（vertical banded gastroplasty）
- 膽胰轉流術（biliopancreatic diversion）
減重手術後，胃容積縮小與解剖改變可影響藥物的吸收與生體可用率。緩釋（extended-release）或腸溶劑型藥物可能吸收不完全；NSAID、水楊酸鹽與雙磷酸鹽可能導致潰瘍，需評估替換劑型（液劑、貼片等）。
藥物引起的體重變化#
以下藥物與體重增加相關，處方時應考慮替換：
- 抗精神病藥（clozapine、olanzapine、risperidone）→ 考慮 aripiprazole、ziprasidone
- 抗鬱藥（paroxetine、mirtazapine）→ 考慮 fluoxetine 或 bupropion
- 抗癲癇藥（valproic acid、gabapentin）→ 考慮 topiramate、zonisamide
- 血糖控制藥（胰島素、磺醯尿素類、thiazolidimediones）→ 考慮 GLP-1 促效劑、SGLT-2 抑制劑、metformin