適當的營養對維持人體結構與生化完整性至關重要。當體內能量供需失衡時，即可能發展為營養障礙（nutritional disorder）。本章涵蓋巨量營養素與微量營養素的基礎知識、營養不良的分類與後果，以及住院病人的綜合評估方法。
營養素基礎#
巨量營養素（Macronutrients）#
- 碳水化合物（carbohydrates）：每克提供 4 kcal；建議佔每日總熱量的 45%～ 65%。單醣（monosaccharides）如葡萄糖是最主要的能量來源；多醣（polysaccharides）需水解後才能吸收。
- 蛋白質（protein）：每克提供 4 kcal；喪失超過 30% 的體蛋白可導致肌肉無力、呼吸功能受損及免疫系統抑制。在感染或創傷時，代謝速率上升，蛋白質被動員為能量基質。
- 脂質（lipids）：每克提供 9 kcal，是熱量最密集的巨量營養素；約佔每日熱量的 35%～ 40%。人體無法自行合成**亞麻油酸（linoleic acid）**與 α-次亞麻油酸（α-linolenic acid），必須由飲食補充。
微量營養素（Micronutrients）#
- 電解質（electrolytes）：鈉、氯、碳酸氫鹽是細胞外液主要溶質；鉀、鎂、磷酸鹽、蛋白質為細胞內主要溶質。電解質梯度調節水分分佈、pH 值及神經肌肉功能。
- 維生素（vitamins）：分為水溶性（B 群、維生素 C）與脂溶性（A、D、E、K）。脂溶性維生素易蓄積中毒（hypervitaminosis）；腸衰竭與囊腫纖維化（cystic fibrosis）患者尤需注意。
- 微量元素（trace elements）：鐵、鋅、銅、錳、氟等需量 1 ～ 100 mg/day；超微量元素（如硒、碘、鉻）需量 <1 mg/day。碘缺乏導致甲狀腺腫（goiter）是典型例子。
營養不良（Malnutrition）#
住院病人中，營養不良發生率高達 30%～ 50%。
分類#
| 類型 | 特徵 |
|---|---|
| 消耗症（marasmus） | 慢性熱量缺乏；脂肪與肌肉大量流失，但血清蛋白維持正常範圍 |
| 低白蛋白血性營養不良（kwashiorkor-like） | 急性高分解代謝（如敗血症、燒傷）；血清蛋白下降，但脂肪與肌肉可能尚存 |
| 混合型蛋白熱量營養不良（mixed protein-calorie malnutrition） | 兩者兼具；最常見於住院病人 |
蛋白熱量營養不良（protein-calorie malnutrition）是住院病人最常見的營養缺乏型態，可導致傷口癒合遲緩、肺衰竭、感染率增加及住院天數延長。
營養篩查與評估#
**聯合評鑑委員會（The Joint Commission）**要求醫院在入院 24 小時內完成營養篩查。
評估構成要素#
- 病史：慢性病、手術史、胃腸道症狀、飲食習慣、目前用藥（藥物可影響食慾、吸收或代謝）
- 體重史：非自願體重減輕超過 1 個月 5% 或 6 個月 10% 視為嚴重
評估公式：
- 佔理想體重百分比（% IBW）：
現體重 ÷ 理想體重 × 100% - 佔習慣體重百分比（% UBW）：
現體重 ÷ 習慣體重 × 100%
體格檢查與人體測量（Anthropometrics）#
- 觀察顳部、肩部、手掌骨間區的肌肉與皮下脂肪耗損
- 三頭肌皮摺厚度（triceps skinfold）：評估皮下脂肪
- 中臂肌肉圍（arm muscle circumference）：評估體蛋白量
- 住院期間水腫、急性疾病等因素可使測量結果失真
生化評估（Biochemical Assessment）#
| 蛋白質 | 半衰期 | 正常值 |
|---|---|---|
| 白蛋白（albumin） | 18–21 天 | 3.5–5 g/dL |
| 轉鐵蛋白（transferrin） | 8–10 天 | 250–300 mg/dL |
| 前白蛋白（prealbumin, transthyretin） | 2–3 天 | 15–40 mg/dL |
| 視黃醇結合蛋白（retinol-binding protein） | 0.5 天 | 2.5–7.5 mg/dL |
白蛋白與前白蛋白受發炎、腎病、肝病、過度水化及急性壓力影響，不能單獨作為營養狀態判斷依據。應與 C 反應蛋白（C-reactive protein）等發炎指標合併判讀。
主觀全面評估（Subjective Global Assessment, SGA）#
SGA 綜合病史（體重變化、飲食攝入、胃腸道症狀、功能狀態）與體格發現，將病人分為：
- A 類：營養良好
- B 類：中度營養不良
- C 類：嚴重營養不良
SGA 具有高度的預測效度，與其他客觀營養指標有強相關性。
能量需求估算#
常用方法#
- 哈里斯-班尼迪克方程式（Harris–Benedict equations）：計算基礎能量消耗（basal energy expenditure, BEE），再乘以活動與壓力因子
- 簡易估算（population-based）：
| 臨床情況 | 估算熱量 |
|---|---|
| 輕度壓力（住院） | 20–25 kcal/kg/day |
| 中度壓力、營養不良 | 25–30 kcal/kg/day |
| 重度壓力、危重症 | 30–35 kcal/kg/day |
- 間接熱量測定（indirect calorimetry）：代謝車（metabolic cart）量測耗氧量與 CO₂ 產量，為估算能量消耗的金標準，在危重症或肥胖患者中尤具價值。
蛋白質需求估算#
| 臨床情況 | 蛋白質需求 |
|---|---|
| 美國 RDA | 0.8 g/kg/day |
| 住院，輕度壓力 | 1.0–1.2 g/kg/day |
| 中度壓力 | 1.2–1.5 g/kg/day |
| 重度壓力 | 1.5–2.0 g/kg/day |
腎功能或肝功能不全患者需依狀況下調蛋白質給予量。
專門性營養支持#
當病人無法藉口服飲食滿足需求時，應考慮腸道管灌（enteral nutrition, EN）或靜脈營養（parenteral nutrition, PN）：
- 腸道管灌：GI 道有功能時的首選，可維持腸黏膜屏障，減少感染性併發症
- 靜脈營養：GI 道無功能或無法使用時才考慮
在嚴重營養不良的病人開始再餵食（refeeding）前，必須先矯正所有電解質異常。再餵食症候群（refeeding syndrome）可致低磷血症、低鉀血症及低鎂血症，引發嚴重心血管與神經系統並發症。
監測指標#
- 體重趨勢：每週體重變化不超過 1 kg（液體狀態穩定時）
- 氮平衡（nitrogen balance）：蛋白質攝入量與 24 小時尿素氮排出量的差值，正氮平衡為復原目標
- 前白蛋白：每週監測；充分餵食下應 >4 mg/dL/week 上升
過度餵食（overfeeding）會增加代謝速率、加重心肺負擔。過量葡萄糖導致 CO₂ 蓄積及高血糖，過量熱量亦可引發肝功能異常。應採用漸進保守的方式建立營養支持方案。