實體器官移植（solid organ transplantation）是終末期腎臟病、肝臟病、心臟病等患者的重要，乃至唯一有效治療選項。腎臟移植術後一年存活率超過 90%，肝臟移植亦達 85%–98%。本章涵蓋移植免疫學基礎、免疫抑制藥物（誘導與維持療法）、排斥反應處理，以及移植後長期併發症管理。

移植免疫學基礎#

主要組織相容性複合體（MHC）與人類白血球抗原（HLA）#

移植成功的核心在於供者與受者的免疫相容性，由 MHC 基因（位於染色體 6 短臂）編碼的人類白血球抗原（human leukocyte antigen, HLA）決定。

  • Class I 抗原（HLA-A, B, C）：存在於所有有核細胞表面，是細胞毒性 T 淋巴球（cytotoxic T lymphocyte）的主要攻擊目標。
  • Class II 抗原（HLA-DR, DQ, DP）：存在於抗原呈現細胞（APC）、B 細胞、活化 T 細胞等；觸發 T 輔助細胞（TH cells）的活化。
  • ABO 血型相容性同樣是移植的基本要求，不相容可導致超急性排斥（hyperacute rejection）。

排斥反應機轉（三信號模型）#

T 細胞活化需要三個信號依序完成：

  1. 信號一：TCR 識別 APC 呈現的 MHC–抗原複合體（CD4+ 細胞識別 Class II；CD8+ 識別 Class I）。
  2. 信號二：共刺激分子（costimulatory molecules）結合，如 B7（CD80/CD86）與 CD28，若缺乏此信號則 T 細胞凋亡（apoptosis）。
  3. 信號三：IL-2 與 IL-2R 結合，驅動 T 細胞增生。

活化的 T 細胞（TH1）分泌 IL-2、IFN-γ、TNF，刺激細胞毒性 T 細胞；同時（TH2）刺激 B 細胞產生抗體、補體活化，造成移植物炎症與損傷。

HLA 配型與交叉配合試驗#

  • HLA 配型：HLA-A, B, DR 各 2 個等位基因，六抗原完全吻合（6-antigen match）為最佳；配對程度越高，長期移植物存活越好。
  • 群體反應性抗體（panel reactive antibody, PRA）：高 PRA（>20%–50%）代表受者已致敏，排斥風險高，等待時間延長。
  • 交叉配合試驗（crossmatch）：受者血清對抗供者淋巴球；陽性通常是腎臟移植的禁忌，肝臟移植中陽性可酌情接受但風險增加。

免疫抑制藥物#

維持性療法（Maintenance）#

嘌呤合成抑制劑（Antiproliferatives）#

  • 硫唑嘌呤（azathioprine [Imuran]）：6-MP 前驅藥，非選擇性，現已大量被 MMF 取代；主要副作用為骨髓抑制（TPMT 多形性相關）、肝毒性。
  • 黴酚酸莫非酯（mycophenolate mofetil, MMF [CellCept]）：選擇性抑制 IMPDH（在 T/B 細胞中高度表達），阻斷嘌呤 de novo 合成路徑；現為腎臟與肝臟移植的標準輔助藥物。副作用：腹瀉、噁心嘔吐、嗜中性球低下、血小板低下。
  • 黴酚酸鈉（mycophenolate sodium [Myfortic]）：腸溶衣製劑，副作用與 MMF 相似，兩者不可生物等效互換。

皮質類固醇（Corticosteroids）#

  • 甲基潑尼松龍（methylprednisolone）/ 潑尼松（prednisone）：多重免疫抑制效應，抑制細胞激素（IL-1, IL-6, TNF）、淋巴球再分布、抗炎。
  • 長期副作用顯著（骨質疏鬆、糖尿病、高血壓、庫欣氏症候群）；多數移植中心目標為最小化或早期停用類固醇。

鈣調神經磷酸酶抑制劑（Calcineurin Inhibitors, CNIs）——核心藥物#

環孢素（cyclosporine [Sandimmune / Neoral / Gengraf]）

  • 機轉：與 cyclophilin 結合，抑制鈣調神經磷酸酶（calcineurin），阻止 IL-2 等細胞激素基因轉錄。
  • 主要副作用：腎毒性（nephotoxicity）、高血壓、多毛症（hirsutism）、牙齦增生（gingival hyperplasia）、高血脂；需治療藥物監測（TDM）。
  • 使用率已大幅下降，被 tacrolimus 取代為多數中心主流。

他克莫司（tacrolimus [Prograf / Astagraf XL / Envarsus XR]）

  • 機轉：與 FK binding protein 12（FKBP12）結合 → 抑制 calcineurin → 阻斷 IL-2、IL-3、IL-4、IFN-γ 轉錄。
  • 抑制 IL-2 的濃度需求比 cyclosporine 低 10–100 倍。
  • 主要副作用：腎毒性、神經毒性（neurotoxicity）、高血糖（較 cyclosporine 更顯著）、高鉀血症、脫髮（alopecia）。
  • 目前是多數實體器官移植中心的優先 CNI，較 cyclosporine 有更少的脂質影響與血壓影響。

所有 CNIs 均有顯著腎毒性，是移植物長期功能惡化的重要因素。TDM（檢測谷值濃度）對於優化療效與毒性管理不可或缺。

mTOR 抑制劑#

  • 西羅莫司（sirolimus [Rapamune]）：抑制 mTOR（mammalian target of rapamycin），阻斷 T/B 細胞對 IL-2 信號的反應（信號三），細胞週期停止於 G1。與 CNI 作用點不同，常用於 CNI 迴避/最小化方案。半衰期長（57–63 小時），需 TDM。
  • 依維莫司（everolimus [Zortress]）：機轉同 sirolimus，但半衰期較短（約 30 小時），可在腎臟與肝臟移植使用。
  • 共同副作用：高血脂、血小板低下、嗜中性球低下、傷口癒合障礙、口腔黏膜炎、蛋白尿；可能引起罕見的肺炎（pneumonitis）。

貝拉西普（belatacept [Nulojix]）#

  • 機轉：CTL4-Ig，阻斷 CD28-CD80/CD86 共刺激路徑（信號二），防止 T 細胞活化。
  • 首個 FDA 核准的 IV 維持性免疫抑制劑；每 2–4 週靜脈注射。
  • EBV 抗體陰性者禁用（顯著增加移植後淋巴增生性疾病 [PTLD] 風險）。

誘導療法（Induction）#

多株抗體（Polyclonal Antibodies）#

  • 兔抗胸腺細胞球蛋白（rabbit antithymocyte globulin [Thymoglobulin]）：多株抗體，靶向 T 細胞上多個表面標誌（CD2、CD3、CD4、CD8 等），快速且持久清除 T 細胞（效果可持續數週）；用於高風險患者誘導及急性排斥治療。
  • 副作用：發燒、寒戰、血小板低下、嗜中性球低下、感染風險。

單株抗體（Monoclonal Antibodies）#

  • 巴利昔單抗（basiliximab [Simulect]）：嵌合型 IL-2R（CD25）拮抗劑，防止 IL-2 激活 T 細胞（信號三）；不造成淋巴球清除；用於低風險患者誘導，耐受性佳，嚴重過敏罕見；標準劑量：移植前與移植後第 4 天各 20 mg IV。
  • 阿侖單抗（alemtuzumab [Campath-H1]）：人源化抗 CD52 單株抗體，導致深度、持久的淋巴球清除（T 細胞、B 細胞、NK 細胞）；用於高風險患者及無類固醇/CNI 迴避方案，單次劑量即可。
  • 利妥昔單抗（rituximab [Rituxan]）、依庫珠單抗（eculizumab）、硼替佐米（bortezomib）：用於 ABO 不相容移植、高致敏患者脫敏及抗體媒介排斥（AMR）的輔助治療。

腎臟移植#

適應症與評估#

  • 所有終末期腎臟病（ESRD）患者均為潛在候選人，除非有禁忌。
  • 主要病因：糖尿病、高血壓、腎絲球腎炎、多囊腎。
  • 早期移植（無須等待進入透析）：較低費用、更佳生活品質與長期存活。

標準免疫抑制方案#

最常見：他克莫司 + 黴酚酸莫非酯 + 潑尼松，搭配短期誘導（basiliximab 用於低風險；rabbit ATG 用於高風險或延遲移植物功能 [DGF] 患者）。

高風險受者（非裔美國人、PRA >20%、再次移植、年齡 <15 或 >50 歲）需要更積極的免疫抑制策略；急性排斥率目前已降至 <15%。

肝臟移植#

  • 適用於終末期肝臟疾病（end-stage liver disease, ESLD），是最後的治療選項。
  • 他克莫司是多數肝臟移植中心的核心免疫抑制藥，需密切 TDM 以達最佳療效。
  • 早期術後併發症：膽漏（biliary leak）、出血、肝性腦病（hepatic encephalopathy）、感染（肺炎、尿路感染、膽道菌血症）。
  • 急性排斥：通常無症狀，透過系列監測血清轉氨酶（transaminase）/膽紅素早期發現，確診需肝臟切片；治療：脈衝式皮質類固醇 + taper，頑固者使用 rabbit ATG。

移植後長期併發症#

代謝與心血管併發症#

  • 高血壓、高血脂（hyperlipidemia）、移植後新發糖尿病（NODAT）：主因 CNI 與皮質類固醇。
  • 骨質疏鬆：長期皮質類固醇引起，需補鈣、維生素 D 及雙磷酸鹽。
  • 以上均是影響患者存活與移植物存活的重要共病。

感染性併發症#

  • 細胞巨大病毒（CMV）：移植後最常見且嚴重的伺機性感染；可導致侵襲性組織疾病，間接增加排斥與移植物喪失風險。
    • 預防：更昔洛韋（ganciclovir）或缬更昔洛韋（valganciclovir）預防性給藥為核心策略。
  • BK 多瘤病毒（BK polyomavirus）：幾乎僅見於腎臟移植；最佳應對是定期病毒血症監測（viral surveillance），若陽性則減少免疫抑制劑。
  • 抗感染預防方案：針對常見病原體（CMV、肺囊蟲 [Pneumocystis]、念珠菌 [Candida]）的預防性給藥。

惡性腫瘤#

  • 移植後淋巴增生性疾病（post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD）：最常見的移植後腫瘤，通常為 B 細胞淋巴瘤，與 EBV 感染密切相關。
    • 早期 PTLD：對減少免疫抑制劑有反應。
    • 進展期 PTLD：通常對免疫抑制劑減量及傳統化療反應差；**利妥昔單抗（rituximab）**已顯示治療前景。

免疫抑制藥物間的藥物交互作用非常複雜，CNIs（特別是 tacrolimus 與 cyclosporine）是 CYP3A4 的受質及 P-glycoprotein 底物，與大量藥物存在臨床顯著交互作用。加入或停用任何可能交互作用的藥物時，必須加強 TDM 與臨床監測。藥師在移植患者的長期用藥管理中扮演不可或缺的角色。

Backward Systemic Lupus Erythematosus Nutrition Issues Forward