全身性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus, SLE）是一種慢性自體免疫炎症疾病，影響多個器官系統，以結締組織為主要靶點。其病程高度個別化，以「發作（flare）→ 緩解（remission）」交替的模式持續進展。10 年存活率約 70%。

流行病學#

  • 女性遠多於男性（9:1），好發於育齡期（15–45 歲）。
  • 美國每年約新增 16,000 例，全球罹病人數約 500 萬。
  • 有色人種女性（非裔美國人、亞裔、原住民、西班牙裔）症狀更嚴重、疾病更活躍。

病生理#

SLE 的確切病因不明，涉及遺傳、環境、荷爾蒙、免疫多重因子交互作用：

遺傳與家族因素#

  • 無明確孟德爾遺傳模式；同卵雙胞胎罹病風險為異卵雙胞胎的 10 倍。
  • 一等親風險比健康族群高 20 倍。
  • SLE 與其他自體免疫疾病（類風溼性關節炎 [rheumatoid arthritis]、多發性硬化症 [multiple sclerosis]）共享風險等位基因。

環境因子#

  • 紫外線（UV radiation）：引發或加重皮膚病灶；循環中的抗 Ro/SSA 及抗 La/SSB 抗體可能是媒介。
  • 抽菸：透過免疫調節效應，間接促進抗雙鏈 DNA 抗體（anti-dsDNA）生成。
  • 病毒感染：Epstein–Barr 病毒（EBV）可能透過多克隆免疫活化觸發 SLE。

荷爾蒙與性別#

  • 雌激素與黃體素可促進自體反應性 B 細胞成熟；X 染色體上的 CD40 基因也參與病生理。

免疫學異常#

  • B 細胞過度活化，分泌大量自體抗體（IgG 類）；T 細胞輔助 B 細胞。
  • 凋亡細胞清除障礙（補體 C1q、C2、C4 不足）→ 免疫複合體沉積 → 器官損傷。
  • 干擾素 alpha（interferon alpha）過度產生是重要的致病驅動力。

多系統臨床表現#

Figure 33-1：全身性紅斑狼瘡的常見多系統症狀

皮膚黏膜#

  • 蝶形紅疹（malar rash）：分佈於兩頰及鼻梁，不侵犯鼻唇溝，可持續數週而不留疤。
  • 盤狀紅斑（discoid lesions）、光敏感（photosensitivity）、脫髮、口腔潰瘍（painless）、雷諾氏現象（Raynaud’s phenomenon）。

骨骼肌肉#

  • 非破壞性（non-erosive）關節炎、關節痛、肌痛；需與類風溼性關節炎鑑別。

神經系統#

  • CNS 及周邊神經均可受累（約 2/3 患者）；表現包括偏頭痛、認知障礙、癲癇、心理障礙、腦血管疾病。

心血管#

  • 早發性動脈粥樣硬化（atherosclerosis）；心包炎（pericarditis）是最常見心臟表現（約 45%）；瓣膜病變（Libman–Sacks 心內膜炎）；心肌梗塞與中風風險增加。

肺臟#

  • 肋膜炎（pleuritis）最常見；「縮肺症候群（shrinking lung syndrome）」；肺泡出血。

腎臟（狼瘡性腎炎 Lupus Nephritis, LN）#

  • 高達 70% 患者發生腎臟併發症；35% 在診斷時已有腎病症候群或 LN。
  • 由抗 dsDNA 抗體沉積腎絲球引起；需腎臟切片確定組織亞型與治療方向。
  • 監測指標：每 3–6 個月尿液分析，有 anti-dsDNA 抗體或低補體者每 3 個月追蹤。

血液系統#

  • 貧血（最常見為慢性病性貧血）、白血球低下（以淋巴球低下為主）、血小板低下。
  • 抗磷脂抗體症候群（antiphospholipid syndrome, APS）：抗磷脂抗體干擾凝血，導致動靜脈血栓、流產；低劑量阿斯匹靈用於一級預防。

診斷標準#

診斷 SLE 無單一確定性測試，使用累積標準：

  • ACR 1997 修訂版：11 項中符合 ≥4 項（敏感度 83%，特異度 96%）。
  • SLICC 2012 版：11 臨床 + 6 免疫標準中，符合 ≥4 項（需至少 1 臨床 + 1 免疫），或切片確認 LN 合併 ANA/anti-dsDNA 陽性（敏感度 97%，特異度 84%）。

抗 Smith 抗體（anti-Sm）與抗 dsDNA 抗體對 SLE 高度特異，但前者敏感度低；ANA 陽性是篩檢指標，敏感但非特異。

藥物治療#

治療目標：防止發作、減輕症狀、降低藥物毒性、保護器官功能（無治癒方法）。

NSAIDs 與 COX-2 抑制劑#

適用於輕症（關節痛、發燒、心包炎）。

  • 非選擇性 NSAIDs 及 COX-2 抑制劑（如 celecoxib [希樂葆]）均可用；titrate 至最大劑量，維持至少 2 週再評估療效。
  • 長期使用需注意 GI 出血、腎毒性、心血管風險。
  • 血小板低下患者偏好 celecoxib（不影響血小板功能）。

抗瘧疾藥（Antimalarials）——治療基石#

羥氯奎寧（hydroxychloroquine [Plaquenil]）：目前 SLE 的主流治療藥物。

  • 機轉：下調 TNF-alpha 及促炎細胞激素；同時具有抗血栓與降血脂效果。
  • 劑量：初始 400 mg/day × 3–6 個月，再降至 200 mg/day 維持。
  • 主要毒性：視網膜毒性（retinopathy），劑量依賴性；需基線及定期眼科追蹤。
    • 低風險者（<6.5 mg/kg/day，使用 <5 年）：基線後每 5 年追蹤。
    • 高風險者（高劑量、使用 >5 年、已有眼疾）：每年追蹤。

皮質類固醇（Corticosteroids）#

  • 低劑量（如 prednisolone 6–10 mg/day）用於輕中症。
  • 急性發作：1 mg/kg/day（最高 60 mg）tapering over 8 週。
  • 重症：IV methylprednisolone 0.5–1 g/day。
  • 長期高劑量副作用：骨質疏鬆（osteoporosis）、糖尿病、高血壓、庫欣氏症候群（Cushing’s syndrome）。

疾病修飾抗風溼藥（DMARDs）#

  • 甲氨蝶呤（methotrexate, MTX）：葉酸拮抗劑，適用於關節炎、皮疹、漿膜炎；7.5–15 mg/週（口服或皮下注射）。孕婦禁用（Pregnancy Category X）。
  • 來氟米特（leflunomide [Arava]）：嘧啶合成抑制劑，用於光敏感性皮疹與關節炎；孕婦禁用（Pregnancy Category X），停藥後需持續避孕 2 年（其活性代謝物特立氟米特 [teriflunomide] 殘留於血漿）；可用考來烯胺（cholestyramine [Questran]）加速清除。

免疫抑制劑#

  • 硫唑嘌呤（azathioprine [Imuran]）：嘌呤類似物，用於非腎臟 SLE；使用前需檢測 TPMT（thiopurine S-methyltransferase）基因型，TPMT 活性不足者有骨髓抑制風險。
  • 黴酚酸莫非酯（mycophenolate mofetil, MMF [CellCept]）：抑制 IMPDH，選擇性抑制 T/B 細胞增生；維持性 LN 療效優於硫唑嘌呤。孕婦禁用（Pregnancy Category D）；停藥後 1–3 個月才可嘗試懷孕。

細胞毒性藥物#

  • 環磷醯胺（cyclophosphamide [Cytoxan]）：烷化劑，LN、重度 CNS/肺臟/血液系統併發症的首選。
  • 主要毒性：出血性膀胱炎（hemorrhagic cystitis，因代謝物丙烯醛 [acrolein] 所致）。
    • 預防：充分水化 + 美司那（mesna）靜脈給藥。
    • 還有不孕、膀胱癌（累積劑量 >30 g 後風險增加）。
  • 孕婦禁用（Pregnancy Category D）；男女患者均需於計畫懷孕前停藥。

生物製劑#

貝利木單抗（belimumab [Benlysta]）：第一個獲 FDA 核准用於 SLE 的生物製劑。

  • 機轉：人源化 IgG1 單株抗體，抑制 B 淋巴球刺激因子（BLyS/BAFF），減少異常 B 細胞數量。
  • 適用於自體抗體陽性、活躍的 SLE 患者，與標準治療合併使用。
  • 第三期臨床試驗（BLISS-52 及 BLISS-76）顯示其可降低疾病活躍度並減少嚴重發作。

妊娠期間需特別審慎選藥：MTX、leflunomide（Pregnancy Category X）及 MMF、cyclophosphamide（Pregnancy Category D）均不應用於計畫懷孕或已懷孕患者。低劑量阿斯匹靈和低分子量肝素是妊娠合併 APS 的首選治療。

藥物交互作用與監測#

  • 羥氯奎寧與制酸劑（antacids）合用：可能減少吸收，需間隔服用。
  • SLE 患者因長期使用類固醇，易並發骨質疏鬆，需補充鈣質與維生素 D，並考慮雙磷酸鹽（bisphosphonate）。
  • 定期監測：尿液分析（腎臟）、全血球計數（血液毒性）、肝功能（MTX/leflunomide）。
  • 建議每 3–6 個月常規追蹤；每年子宮頸抹片（ACR 建議，因免疫抑制劑增加子宮頸癌風險）。
Backward Drug Hypersensitivity Reactions Kidney and Liver Transplantation Forward