藥物超敏感反應（drug hypersensitivity reaction, DHR）是所有不良藥物反應中最受關注的一類，約佔所有不良反應的三分之一，影響 10%–15% 的住院患者。真正的藥物過敏需有藥物特異性抗體或 T 細胞活化的證據，與一般的藥物不耐受（intolerance）有本質差異。本章系統性討論 DHR 的分類、病生理、診斷、常見臨床表現（尤其是過敏性休克）及處置策略。

免疫分類#

根據 Gell-Coombs 分類（同時參考最新的國際共識），DHR 分為四型：

  • Type I（IgE 媒介型）：肥大細胞與嗜鹼性球去顆粒，造成過敏性休克（anaphylaxis）、血管性水腫（angioedema）、蕁麻疹（urticaria）；接觸後 1–6 小時內發作。
  • Type II（細胞毒性型）：IgG/IgM 與補體參與，導致溶血性貧血（hemolytic anemia）、血小板低下；暴露後 5–15 天出現。
  • Type III（免疫複合體型）：免疫複合體沉積於血管壁，引起血清病（serum sickness）、血管炎（vasculitis）；暴露後 7–21 天發作。
  • Type IV（細胞媒介型/遲發型）：T 細胞媒介，依細胞激素釋放模式又細分為 IVa–IVd，臨床表現包括接觸性皮膚炎（contact dermatitis）、黃斑丘疹性疹（maculopapular exanthema）、DRESS、Stevens–Johnson 症候群（SJS）/毒性表皮壞死症（TEN）。

臨床上患者常同時出現多種類型的症狀，且確切免疫機轉對許多藥物仍不明。詳細的用藥史是診斷的首要工具。

病生理與致敏機轉#

大多數藥物為小分子（<1,000 Da），無法直接觸發免疫反應。致敏主要透過三種機轉：

  • 半抗原化（haptenation）：藥物或其代謝物與載體蛋白共價結合，形成足夠大的抗原複合體，誘導藥物特異性 T/B 淋巴球與 IgE 的產生。β-lactam 抗生素過敏即屬此機轉。
  • 直接藥理交互作用（direct pharmacologic interaction）：某些化學惰性藥物（如利多卡因 [lidocaine]）以非共價方式直接與 T 細胞受體結合，觸發活化。
  • 改變的肽庫模型（altered repertoire model）：如阿巴卡維（abacavir）、卡馬西平（carbamazepine）透過非共價作用改變 HLA 抗原結合槽，使自體肽被視為外來，誘發 T 細胞反應。

高風險因子#

患者相關因子#

  • 年齡與性別：兒童致敏率較低；女性風險高於男性（最高達 2.3:1）。
  • 遺傳因子（HLA 多形性）：
    • HLA-B*1502：與卡馬西平引起的 SJS 高度相關，多見於東南亞裔族群。
    • HLA-B*5701：與阿巴卡維超敏感症候群強烈相關（陽性預測值 100%）；現已常規篩檢。
  • 共病：HIV 感染、Epstein–Barr 病毒（EBV）感染者，對特定藥物的過敏發生率顯著升高。
  • 既往過敏史：過去對某藥或結構相似藥物有過敏史，是最可靠的風險因子。

藥物相關因子#

  • 局部外用給藥的致敏風險最高，靜脈注射（IV）致敏性最低，但已致敏者以 IV 途徑給藥時反應最嚴重。
  • 頻繁間歇性使用（而非持續用藥）更易導致致敏。

診斷要點#

詳細用藥史#

用藥史是最重要的診斷工具，需記錄：藥名、給藥途徑、反應發生時間與嚴重度、是否有先前暴露史、停藥後反應是否消退，以及是否曾再次接觸。

盤尼西林皮膚測試（Penicillin Skin Testing）#

  • 盤尼西林降解為主決定基（major determinant, 95%）：青黴基多聚賴胺酸（penicilloyl polylysine, PPL；商品名 Pre-Pen），與次決定基（minor determinant, 5%）：青黴素 G（penicillin G）。
  • 兩者皆測試可識別 99.5% 的過敏患者；僅用 PPL 識別率約 80%。
  • 皮試陰性患者可安全使用 β-lactam 抗生素；服用抗組織胺（antihistamine）者不應進行皮試。

皮試不適用於曾有嚴重非 IgE 媒介反應（如肝炎、溶血性貧血、SJS、TEN）的患者。

β-Lactam 交叉反應性#

  • 青黴素（penicillins）與第一代頭孢菌素（cephalosporins）：5%–16.5%；第二代：約 4%；第三/四代：1%–3%。
  • 青黴素與碳青黴烯（carbapenems，如亞胺培南 [imipenem]）及單環 β-lactam（如氨曲南 [aztreonam]）的交叉反應率約 0.9%，非常低。
  • 側鏈相似性（side-chain similarity）是決定交叉反應的重要因素（如阿莫西林 [amoxicillin] 與頭孢羥氨苄 [cefadroxil]）。

過敏性休克（Anaphylaxis）#

診斷標準#

符合以下任一條件即可診斷：

  1. 急性發作（分鐘至數小時），皮膚/黏膜受累，合併呼吸道受損或低血壓。
  2. 快速出現兩項以上症狀：皮膚黏膜、呼吸道、低血壓、胃腸道症狀。
  3. 暴露已知過敏原後出現低血壓。

治療#

  • 首選藥物：腎上腺素（epinephrine） ——必須立即使用，不可延誤。
    • 劑量：0.01 mg/kg（最高 0.5 mg 成人），以 1 mg/mL（1:1,000）溶液肌肉注射（IM）至大腿外側，每 5–10 分鐘可重複。
    • IM 大腿外側吸收速率優於皮下注射（subcutaneous）；若休克未改善，再考慮 IV 途徑。
  • 體位：Trendelenburg 仰臥抬腿位，改善灌流。
  • 二線治療（依序）：氧氣、IV 生理食鹽水、霧化 β-促效劑（β-agonist）、H1/H2 抗組織胺、皮質類固醇（類固醇對急性病程無即時效果，可能預防雙相反應 [biphasic reaction]）。
  • 使用 β-阻斷劑（β-blocker）的患者對腎上腺素反應可能減弱，可考慮靜脈注射升糖素（glucagon）。

腎上腺素是過敏性休克的第一線且最重要的藥物。未及時使用腎上腺素是預後不良的獨立危險因子。抗組織胺與皮質類固醇雖常用，但無高品質試驗支持其改善急性病程的療效。

其他廣義過敏反應#

  • 血清病（serum sickness）：發燒、皮疹（95%）、淋巴結腫大、關節痛；暴露後 1–2 週出現；現多由盤尼西林、頭孢菌素、或生物製劑（如利妥昔單抗 [rituximab]、英利昔單抗 [infliximab]）引起；多為自限性，輕症用抗組織胺與阿斯匹靈，重症用皮質類固醇。
  • 藥物熱（drug fever）：需排除感染原因，停藥後體溫下降確認診斷。
  • 假性過敏反應（pseudoallergic reactions）：臨床表現類似過敏但無免疫學媒介，如萬古黴素（vancomycin）引起的紅人症候群（red man syndrome）、放射性顯影劑（radiocontrast media）、阿斯匹靈/NSAIDs。

預防與脫敏療法#

脫敏療法（Tolerance Induction / Desensitization）#

  • 從低於過敏原的劑量開始，逐漸增加至治療劑量。
  • 口服途徑優於 IV；脫敏成功後必須持續用藥以維持耐受狀態。
  • 禁忌：有嚴重非 IgE 媒介反應史（如肝炎、溶血性貧血、SJS、TEN）者不可進行。

分級藥物挑戰（Graded Drug Challenge）#

  • 從比脫敏更大的起始劑量給予，用於過敏史不確定、反應輕微或預期交叉反應率低的患者。
  • 同樣禁用於有嚴重非 IgE 媒介反應史者。
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