末期腎臟病（end-stage renal disease, ESRD）是指腎功能持續惡化，腎臟已無法有效排除廢物、維持酸鹼與電解質平衡的狀態，對應慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）第 5 期（eGFR < 15 mL/min/1.73 m²）。本章涵蓋血液透析（hemodialysis, HD）與腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）兩大模式的原理、處方、併發症及管理。
血液透析#
原理與傳輸機制#
透析（dialysis）藉由半透膜兩側濃度差清除體內多餘水分與溶質：
- 擴散（diffusion）：溶質順濃度梯度穿過膜孔，為主要清除途徑。
- 超濾（ultrafiltration）：跨膜壓差驅動水分移動，同時帶走溶質（對流，convection）。
- 血液與透析液（dialysate）在透析器（dialyzer）中呈反向流動，持續維持濃度梯度，提升清除效率。
Figure 30-1：血液透析系統示意圖——動脈血液經幫浦進入透析器與透析液進行溶質交換
透析器特性#
- **低通量（low-flux）**膜：孔徑較小，主要清除小分子（如尿素，分子量 60 Da）。
- **高通量（high-flux）**膜：孔徑較大，β₂-微球蛋白（β₂-microglobulin，分子量 11,800 Da）清除率 ≥ 20 mL/min；可更有效移除萬古黴素（vancomycin）等中大分子藥物。
- 透析器效率以 KoA（質量傳輸面積係數）及 KUf（超濾係數）量化；高通量透析器 KUf > 10 mL/hr/mm Hg。
透析液組成#
透析液（dialysate）模擬血漿電解質組成（鈉 135–145 mEq/L、碳酸氫鹽 30–38 mEq/L 等），可依患者需求調整：
- 高血鉀：降低透析液鉀濃度，促進鉀向透析液擴散。
- 代謝性酸中毒：在透析液中添加碳酸氫鹽緩衝。
- 水源需經逆滲透（reverse osmosis）及活性碳離子交換處理，去除鋁、氯胺等污染物。
血管通路#
- 動靜脈瘻管（arteriovenous fistula, AVF）：首選，長期通暢率最高、感染率最低；宜提前 3–4 個月手術建立。
- 人工血管（AV graft）：適用血管條件不佳者（老年、糖尿病），可較快使用，但每年需介入次數較多。
- 雙腔導管（double-lumen catheter）：不建議長期使用，感染與阻塞率高。
K/DOQI 指引首選腕部（橈頭，radial-cephalic）或肘部（肱頭，brachial-cephalic）位置建立 AVF。
抗凝治療#
透析期間需防止體外循環（extracorporeal circuit）凝血：
- 標準肝素：透析前給予 2,000 單位靜脈注射，繼以 1,200 單位/小時持續輸注；目標活化凝血時間（activated clotting time, ACT）為基礎值的 140–180%；透析結束前 1 小時停藥。
- 低劑量肝素（出血風險族群）：初始給予 750 單位，維持 ACT 在基礎值 40% 以上。
- 無肝素透析：以肝素鹽水沖洗管路後排除，設定高血流速（300–400 mL/min），每 15–30 分鐘以生理食鹽水沖洗。
- 區域性檸檬酸鹽（trisodium citrate）：與動脈端輸注鉗住鈣離子，靜脈端補充氯化鈣，避免系統性低鈣血症；適用出血高風險患者。
- 直接凝血酶抑制劑（用於肝素引起血小板低下症，heparin-induced thrombocytopenia, HIT）：
- 阿加曲班（argatroban）：由肝臟代謝，腎功能不影響劑量；肝損傷需減量。
- 來匹盧定（lepirudin）：經腎臟排除，高通量透析可清除，需依殘餘腎功能調整。
- 比伐盧定（bivalirudin）：半衰期約 25 分鐘，劑量仍在探討中。
低分子量肝素（LMWH）在 ESRD 患者因腎臟清除降低，藥效不可預測，出血風險顯著增加，不建議用於透析患者的靜脈血栓預防或治療。
血液透析常見併發症#
| 併發症 | 機制 | 處置 |
|---|---|---|
| 透析中低血壓（intradialytic hypotension, IDH） | 超濾速率超過間質液移動速率；核心體溫升高 | 患者臥位、給予生理食鹽水 100 mL、降低超濾速率；必要時使用 midodrine（美多君）10–20 mg |
| 肌肉痙攣 | 過度超濾致組織灌流不足 | 減少超濾；注射高張食鹽水或葡萄糖；維生素 E 400 IU 日服 |
| 透析失衡症候群（dialysis disequilibrium） | 尿素快速清除 → 腦水腫 | 新患者漸進式透析；必要時靜注甘露醇（mannitol）或高張食鹽水 |
| 血管通路血栓 | 靜脈狹窄 | 藥物溶栓（alteplase 或 reteplase）或機械取栓術 |
| 血管通路感染 | 主要為金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus） | 無預防性抗生素指徵；感染時積極處理 |
| 類澱粉沉積（amyloidosis） | β₂-微球蛋白長期累積 | 高通量膜可部分緩解；無根治療法 |
超濾速率 > 10 mL/hr/kg 與 IDH 及死亡率增加相關（OR = 1.30）。目標透析後達「乾體重（dry weight）」需動態評估，不可過度超濾。
腹膜透析#
原理與種類#
腹膜透析（PD）以患者自身腹膜（peritoneal membrane）作為半透膜，透過導管（Tenckhoff catheter）將透析液注入腹腔：
- 持續性腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD）：每日 3–4 次交換（fill-dwell-drain），白天各停留 4–8 小時，夜間長時間停留。
- 自動化腹膜透析（automated peritoneal dialysis, APD）：包含循環性 CCPD 及夜間間歇性 NIPD，由機器自動執行，彈性較高。
- 標準處方：1.5% 葡萄糖透析液白天 3 次，4.25% 透析液夜間一次，預計每日脫水約 1,300 mL。
Figure 30-2：持續性可活動式腹膜透析（CAPD）——腹膜導管植入位置與透析液灌入引流流程
艾考糊精（icodextrin）是非葡萄糖滲透劑，僅緩慢經淋巴吸收，適用長時間停留，可減少葡萄糖吸收及體重增加；但需注意部分血糖監測儀器因誤測麥芽糖而顯示假性高血糖，可能導致醫源性低血糖。
腹膜透析最嚴重的併發症：腹膜炎#
- 診斷：透出液白血球 > 100/μL 且嗜中性球 > 50%；典型症狀為腹痛、發燒、混濁透出液。
- 經驗性治療（腹腔內給藥，intraperitoneal, IP）：需同時覆蓋革蘭氏陽性菌及陰性菌。
- 第一代頭孢菌素（cefazolin）15 mg/kg + 頭孢他啶（ceftazidime）15 mg/kg，每日一次 IP；停留至少 6 小時。
- 萬古黴素（vancomycin）保留用於 MRSA 或初始療法無效時。
- APD 患者：cefazolin 20 mg/kg 於長停留（日間）給藥，或每次交換均加藥。
- 療程：至少 2 週。
由於萬古黴素抗藥性問題增加，現行指引不建議將萬古黴素作為 PD 腹膜炎的第一線經驗性用藥。
腹膜透析導管出口感染的預防與治療#
- 預防：每日以抗菌皂清潔出口，局部塗抹 **慶大黴素（gentamicin）**0.1% 乳膏（首選），或莫匹羅星（mupirocin）2% 乳膏。
- 注意：莫匹羅星軟膏（ointment）不可用於聚氨酯（polyurethane）導管；應使用乳膏（cream）。
- 治療：口服抗生素療效不遜於 IP 途徑（MRSA 除外）。革蘭氏陰性感染（特別是綠膿桿菌，P. aeruginosa）首選口服喹諾酮（如 ciprofloxacin 500 mg 每日兩次），注意避免與螯合劑（鈣、鐵、抗酸劑）同服。
其他腹腔內給藥事項#
- 肝素：每次交換加入 500 單位/L，預防纖維蛋白凝塊阻塞導管出口。
- 胰島素（insulin）：糖尿病患者可 IP 給藥，生物可用率約 20–50%，劑量通常為皮下注射的 2–3 倍；感染時因胰島素阻抗增加，需更頻繁監測血糖。