液體與電解質的平衡是維持細胞功能與組織灌流的基礎。腎臟透過精密的滲透壓調節與容量調節系統，協調水分與各離子的排除，任何失調均可能引發多系統臨床問題。
體液分布與滲透壓基礎#
成人總體水分（total body water, TBW）占體重的 50%（女性）至 60%（男性）；其中三分之二為胞內液，三分之一為胞外液（以間質液與血漿為主）。
**血漿滲透壓（plasma osmolality）**的計算：
計算滲透壓 ≈ 2 × Na⁺ + 葡萄糖（mg/dL）/18 + BUN（mg/dL）/2.8
正常值：280–295 mOsm/kg。若測量值比計算值高 > 10 mOsm/kg，稱為滲透壓間隙（osmolal gap），提示存在未測定的滲透活性物質（如乙醇、甲醇、乙烯乙二醇）。
抗利尿激素（antidiuretic hormone, ADH / vasopressin） 由下視丘合成，在滲透壓 > 280 mOsm/kg 時釋放，促進集合管重吸收水分，使尿液濃縮（最高可達 1,200 mOsm/kg）。容量耗竭是強力的非滲透性 ADH 釋放刺激，可凌駕滲透壓訊號。
Figure 27-1：腎小管各段鈉與水分重吸收的部位——近端小管至集合管的離子轉運
容量調節異常#
容量耗竭（Sodium Depletion）#
評估：直立性低血壓（收縮壓下降 > 20 mmHg 或心率增加 > 20 次/分）、黏膜乾燥、頸靜脈塌陷。尿液 Cl⁻ < 15 mEq/L 是評估容量缺乏的最佳指標（在嘔吐患者中比尿液 Na⁺ 更可靠，因為 HCO₃⁻ 鈉的強制性排泄會使尿 Na⁺ 偏高）。
治療：
- 血鈉正常 → 正常生理食鹽水（0.9% NaCl）。
- 高血鈉 → 半張食鹽水或含更多自由水的溶液。
- 低血鈉（低血容量性）→ 等張或高張食鹽水。
鈉過多（Sodium Excess）#
腎病症候群（nephrotic syndrome）為典型病例：大量蛋白尿（> 3.5 g/day）、低白蛋白血症（hypoalbuminemia）、高脂血症（hyperlipidemia）、脂尿（lipiduria）與全身性水腫。
發生機制：膠體滲透壓降低使液體外滲（underfill hypothesis）及遠端腎元鈉滯留（overflow hypothesis）共同作用。
管理：低鈉飲食（50 mEq/day）；環形利尿劑（loop diuretics，如呋喃塞米 [furosemide]）為主力；避免過快利尿（監測直立性血壓、BUN 上升）；靜脈白蛋白僅用於難治性水腫。
滲透壓調節異常：低血鈉#
低血鈉（hyponatremia，血清 Na⁺ < 135 mEq/L）不等同於低張性，需先排除偽低血鈉（pseudohyponatremia）與高張性低血鈉（如高血糖）。
分類：
| 類型 | 特徵 | 常見病因 | 治療 |
|---|---|---|---|
| 低血容量性（低張） | 尿 Na⁺ < 10 mEq/L | 腹瀉、嘔吐、過度利尿 | 等張食鹽水補充 |
| 高血容量性（低張） | 尿 Na⁺ < 20 mEq/L | 心衰竭、肝硬化、腎衰竭、腎病症候群 | 限鹽限水、利尿劑；可考慮血管加壓素 V2 受體拮抗劑（VRA） |
| 正常血容量性（低張） | 尿 Na⁺ > 40 mEq/L | 抗利尿激素分泌不當症（SIADH）、精神性多飲 | 限水；地美環素（demeclocycline）；VRA |
VRA（vaptan 類）：
- 考尼伐坦（conivaptan）：IV，負荷劑量 20 mg，後持續輸注 20–40 mg/day，最長 4 天；選擇性 V1a/V2 拮抗劑。
- 托伐普坦（tolvaptan）：口服，15–60 mg/day；需住院開始使用；有肝毒性警告，避免用於肝硬化患者。
低血鈉糾正過快（> 10–12 mEq/L/day）可能導致滲透性髓鞘溶解症（osmotic demyelination syndrome），造成永久性神經損傷。急性症狀性低血鈉（如癲癇）糾正速率 1–2 mEq/L/hr；無症狀者 ≤ 0.5 mEq/L/hr。
鉀離子異常#
鈉鉀 ATPase 泵維持細胞內高鉀（>95% 在胞內），正常血清鉀 3.5–5.0 mEq/L。
低血鉀（Hypokalemia）#
臨床表現：肌肉無力、腸蠕動減弱、心電圖 T 波平坦及 U 波出現。
補鉀原則：
- 血清 K⁺ 每下降 1 mEq/L（從 4 mEq/L）約對應缺乏 4–5 mEq/kg 全體鉀。
- 優先口服；靜脈補鉀速率通常 ≤ 10 mEq/hr（以防靜脈炎），嚴重低血鉀且心律不整時可稍快。
- 補充氯化鉀（KCl）可同時糾正伴隨的低氯血症。
高血鉀（Hyperkalemia）#
常見於 CKD、腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）抑制劑、保鉀利尿劑。
治療（依時效分三層）：
- 急救（立即）：靜脈鈣（calcium gluconate 或 CaCl₂），拮抗心臟毒性（穩定膜電位），起效 1–3 分鐘。
- 轉移入細胞（數十分鐘）：胰島素 + 葡萄糖；β₂ 促效劑（nebulized albuterol）；碳酸氫鈉（適用於代謝性酸中毒者）。
- 移除體內鉀（數小時至數天）：聚苯乙烯磺酸鈉（sodium polystyrene sulfonate）（排鉀樹脂）；透析（最有效）。
鈣離子異常#
正常血清鈣 8.5–10.5 mg/dL（需依白蛋白校正：校正鈣 = 測量鈣 + 0.8 × [4.4 − 白蛋白 g/dL]）。
高血鈣（Hypercalcemia）#
常見原因：惡性腫瘤（最常見）、副甲狀腺功能亢進、維生素 D 中毒、結節病（sarcoidosis）、脫水。
治療：
- 第一線：大量水化（生理食鹽水）+ 環形利尿劑促進尿鈣排泄。
- 降鈣素（calcitonin）：快速但作用短暫（數天內耐藥）。
- 雙磷酸鹽（bisphosphonates，如唑來膦酸 [zoledronic acid]）：起效較慢（1–2 天），但持效長，為惡性腫瘤高血鈣首選。
磷酸根異常#
正常血清磷 2.7–4.7 mg/dL。
低磷血症（Hypophosphatemia） 導致 ATP 耗竭，影響紅血球（溶血）、呼吸肌（呼吸衰竭）及神經系統。
治療：輕至中度 → 口服磷酸鹽；重度或有症狀 → 靜脈磷酸鈉或磷酸鉀（需監測腎功能、血鈣、血磷、血鎂）。口服製劑常見副作用為腹瀉。
鎂離子異常#
正常血清鎂 1.8–2.4 mEq/L。血清鎂無法精確反映全體鎂存量，臨床症狀比數值更重要。
低鎂血症（Hypomagnesemia） 表現：Chvostek 征、Trousseau 征、肌束顫動（fasciculation）、癲癇；常見於酗酒者、利尿劑使用者。輕度 → 口服補鎂；重度或有症狀 → 靜脈硫酸鎂（magnesium sulfate），補充需數天（腎臟排泄快）。