慢性肝病與肝硬化（cirrhosis）是全美第 12 大死因，每年約 38,170 人死亡。肝硬化是各種肝臟損傷後的最終共同結局，以肝實質纖維化（hepatic parenchymal fibrosis）和結節形成為特徵，導致肝功能受損與門靜脈高壓（portal hypertension），並由此衍生四大主要併發症：腹水（ascites）、食道靜脈曲張（esophageal varices）、肝性腦病（hepatic encephalopathy）、肝腎症候群（hepatorenal syndrome）。
肝硬化病生理#
常見病因#
- 慢性病毒性肝炎（尤其 HCV、HBV）
- 長期大量飲酒（酒精性肝病）
- 非酒精性脂肪肝炎（nonalcoholic steatohepatitis, NASH）
- 自體免疫肝炎、原發性膽汁性膽管炎（primary biliary cholangitis）、代謝疾病（Wilson 病、血色素沉著症）
門靜脈高壓#
肝硬化引起肝內血管阻力增加（與肝內一氧化氮缺乏有關），加上內臟血管擴張導致門靜脈血流增加，共同形成門靜脈高壓。正常門靜脈壓 < 6 mmHg；> 10–12 mmHg 時出現臨床顯著併發症（靜脈曲張、腹水）。
Figure 25-1：門靜脈系統解剖示意圖——肝臟、脾臟與腸道間的血流路徑
疾病嚴重度評估#
| 評估工具 | 內容 |
|---|---|
| Child–Turcotte–Pugh（CTP）分類 | 以膽紅素、白蛋白、INR、腹水程度及腦病程度計分（A/B/C 三級），C 級預後最差（1–3 年存活） |
| MELD 分數 | 以 INR、血清肌酸酐及膽紅素計算，範圍 6–40，用於器官分配優先順序 |
腹水（Ascites）#
病生理#
肝硬化導致肝靜脈壓升高 → 系統性血管擴張（vasodilation）→ 腎素-血管收縮素-醛固酮系統（RAAS）啟動 → 鈉與水潴留 → 腹水形成。低白蛋白血症進一步降低血管內膠體滲透壓，加重腹水。
治療#
- 限制鈉鹽攝取：2,000 mg/day（88 mmol/day），是腹水管理的基礎
- 利尿劑：首選螺內酯（spironolactone）——因循環中醛固酮濃度高，拮抗醛固酮效果最佳
- AASLD 建議同步開始螺內酯 100 mg + 呋塞米（furosemide）40 mg，維持 100:40 的比例
- 每 3–5 天可按比例增加劑量；最大劑量：螺內酯 400 mg/day，呋塞米 160 mg/day
- 螺內酯引起男性乳房發育者可改用依普利酮（eplerenone）或阿米洛利（amiloride）
- 監測：每日監測體重，目標減重 ≤ 0.5 kg/day（有周邊水腫者可至 1 kg/day）；監測電解質及腎功能
常見利尿劑併發症：
- 低鈉血症（稀釋性）：暫停利尿劑 + 限水
- 高鉀血症：調降螺內酯或增加呋塞米
- 腎前性氮血症（prerenal azotemia）：過度利尿導致，需減量
NSAIDs 可加重肝硬化患者的腎臟損傷，應停用。對於頑固性腹水患者，β-阻斷劑（β-blockers）與 ACEIs / ARBs 的使用與較高死亡率相關，AASLD 建議停用。
頑固性腹水（Refractory Ascites）#
- 大量腹腔穿刺引流（large-volume paracentesis）：對利尿劑無效或引起呼吸困難者適用
- 移除 > 4–5 L 時需同時輸注白蛋白（albumin）6–8 g 每升腹水以預防穿刺後循環衰竭（paracentesis-induced circulatory dysfunction, PICD）
- 經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）：建立肝靜脈與門靜脈之間的低阻力通道，降低門靜脈壓；適用於頻繁需要穿刺引流（> 3 次/月）或不耐受穿刺者；主要併發症為肝性腦病（約 20%）
Figure 25-2：經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）——支架植入降低門靜脈壓的技術示意
自發性細菌性腹膜炎（Spontaneous Bacterial Peritonitis, SBP）#
SBP 是腹水的嚴重感染性併發症。對於曾發生 SBP 的患者及靜脈曲張出血患者，需給予預防性抗生素：
- 長期口服：諾氟沙星（norfloxacin）400 mg/day 或磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（trimethoprim-sulfamethoxazole）
- 靜脈曲張出血患者：norfloxacin 400 mg BID × 7 天，或靜脈注射頭孢曲松（ceftriaxone）1 g/day × 7 天
食道靜脈曲張（Esophageal Varices）#
急性靜脈曲張出血#
急性靜脈曲張出血是肝硬化最危急的情況，病死率高達 32%（CTP C 級）。
即時處置：
- 血容量復甦（目標收縮壓 90–100 mmHg，血紅素 ≈ 8 g/dL）；避免過度輸血（可加重門靜脈高壓）
- 藥物止血：疑似靜脈曲張出血時立即開始
- 奧曲肽（octreotide）：生長抑素類似物，50 mcg 靜脈推注後 50 mcg/h 持續輸注 3–5 天；副作用少，現為首選
- 加壓素（vasopressin）：非選擇性血管收縮劑，可控制 60% 患者出血，但心臟和外周血管副作用顯著（與硝酸甘油合用可減輕）；已逐漸被奧曲肽取代
- 特利加壓素（terlipressin）：加壓素合成類似物，目前唯一被證明能改善急性靜脈曲張出血患者生存率的藥物
- 內視鏡靜脈曲張套扎（endoscopic variceal ligation, EVL）：止血後 12 小時內進行，套扎優於硬化劑注射（失敗率與副作用均較低）
- 藥物 + EVL 聯合治療是急性出血控制的首選方案
靜脈曲張出血患者急性期開始使用 β-阻斷劑可能因阻斷急性心搏過速代償而影響存活，應在急性出血穩定後再行開始。
一級預防（Primary Prophylaxis）#
目標：將肝靜脈壓力梯度（HVPG）降至 ≤ 12 mmHg 或從基線降低 ≥ 20%。
- 非選擇性 β-阻斷劑（普萘洛爾 propranolol 或納多洛爾 nadolol）：將靜息心率降低至 55–60 次/分或降低 25%；是一、二級預防的基礎用藥
- 選擇性 β-阻斷劑（如美托洛爾 metoprolol、阿替洛爾 atenolol）對腸繫膜小動脈無收縮作用，對預防出血無效
- 對中大型靜脈曲張高風險患者（CTP B/C 或有紅色征）可選用 EVL
二級預防（Secondary Prophylaxis）#
- β-阻斷劑 + EVL 聯合治療是再出血二級預防的首選
- TIPS 用於 EVL 和藥物治療均失敗者
肝性腦病（Hepatic Encephalopathy, HE）#
病生理#
HE 的病生理為多因素，主要理論包括：
- 氨（ammonia）代謝異常：腸道細菌分解蛋白質產生氨，肝臟受損無法有效將氨轉化為尿素，氨進入 CNS 導致星形膠質細胞腫脹與腦水腫
- 支鏈胺基酸 / 芳香族胺基酸比例失調（形成「假性神經遞質」）
- γ-氨基丁酸（GABA）-苯二氮䓬類系統過度活化
誘發因素：GI 出血（最常見）、利尿劑過量導致低容量與低鉀血症、感染、鎮靜藥物（嗎啡、苯二氮䓬類）
臨床分級#
顯性肝性腦病（Overt HE, OHE）依 West Haven 標準（West Haven Criteria）分級，Grade I–IV（IV 為深度昏迷）。早期特徵：性格改變、睡眠異常；進展後出現意識模糊、撲翼樣震顫（asterixis）；最終為無反應性昏迷。
治療#
非藥物措施：
- 識別並去除誘發因素（首要步驟，可使 90% 患者改善）
- 維持足夠的蛋白質攝取（1.2–1.5 g/kg/day），不應過度限制蛋白質（加速肌肉分解）
藥物治療：
乳果糖（lactulose）：一線治療
- 機轉：腸道細菌分解乳果糖產生有機酸 → 腸道 pH 降低 → 氨轉化為銨離子（NH4⁺），吸收減少 → 血氨降低；同時促進腸道蠕動清除含血腸道內容物
- 急性 OHE：每 1–2 小時給予 25 mL 至排便 2–3 次/天
- 副作用：腹脹、脹氣、腹瀉（過量可致脫水與低鉀血症，反而誘發 HE）
利福昔明（rifaximin）：廣譜腸道選擇性抗生素，幾乎不吸收（96.6% 由糞便排出）
- FDA 核准劑量：550 mg BID
- 作為乳果糖的附加療法（add-on）用於 OHE 預防復發
- 費用顯著高於乳果糖（約 $2,000/月 vs. $170–280/月）
新黴素（neomycin）：替代選項，可減少腸道產氨菌；慢性使用需監測腎毒性與耳毒性
乳果糖單藥治療應先嘗試。若效果不足，可加用利福昔明或改換其他選項。因乳果糖療效的大型隨機對照試驗數據仍有限，後續高品質證據持續累積中。
肝腎症候群（Hepatorenal Syndrome, HRS）#
HRS 是晚期肝硬化的嚴重腎功能衰竭，診斷需排除其他已知腎臟損傷原因（超音波無腎臟異常、白蛋白容量補充後無改善）。
- Type 1 HRS：急速進展（2 週內），預後極差
- Type 2 HRS：緩慢進展，與頑固性腹水相關
唯一確定性治療：肝臟移植（liver transplantation）
藥物橋接療法目標（使患者撐到肝移植）：
- 奧曲肽（octreotide）+ 米多君（midodrine）：收縮內臟血管、提升全身血壓，改善腎灌流
- 特利加壓素（terlipressin，美國尚屬罕見藥）+ 白蛋白：在部分研究中顯示可逆轉 Type 1 HRS
- 停用利尿劑與所有腎毒性藥物（包括 NSAIDs、氨基糖苷類抗生素）