下消化道疾病本章主要討論兩大疾病群：炎性腸道疾病（inflammatory bowel disease, IBD） 與 腸躁症（irritable bowel syndrome, IBS）。IBD 是一組慢性、複發性的腸道炎症疾病，在美國約影響 150 萬人；IBS 則是功能性腸道疾病，雖不引起組織損傷，但嚴重影響生活品質。

炎性腸道疾病（IBD）#

疾病定義與分類#

IBD 依慣例分為兩大類型：

特徵潰瘍性結腸炎（Ulcerative Colitis, UC）克隆氏病（Crohn’s Disease, CD）
解剖範圍結腸與直腸口腔至肛門的任何部位
分布型態連續性、瀰漫性、僅限黏膜節段性（skip lesions）、透壁性（transmural）
特徵病變隱窩膿腫（crypt abscesses）肉芽腫（granulomas）、瘻管（fistulae）、狹窄
主要症狀慢性血便、腹痛、裡急後重腹痛、腹瀉、體重下降（通常無血便）

病因與病生理#

IBD 的真正病因不明，現認為是遺傳易感性、腸道微生物菌相失調（gut microbiome dysbiosis）與環境因素共同作用，導致腸黏膜免疫系統失調，促炎細胞激素（proinflammatory cytokines）過度活化，引發腸道組織持續損傷。

  • 吸菸對 UC 和 CD 的影響相反：吸菸降低 UC 風險但增加 CD 風險
  • 腸外表現（extraintestinal manifestations）：反應性關節炎、葡萄膜炎（uveitis）、強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）、壞疽性膿皮病（pyoderma gangrenosum）等

治療目標#

  • 誘導並維持緩解（remission induction and maintenance）
  • 改善生活品質、維持營養狀態
  • 減少結腸癌風險與手術需求
  • 避免長期類固醇使用

主要藥物#

氨基水楊酸類（Aminosalicylates）#

  • 包括磺胺柳氮磺胺吡啶（sulfasalazine）及各種 5-ASA（mesalamine）製劑（Asacol、Pentasa、Lialda 等）
  • UC 輕中度發作的一線治療；局部給藥（灌腸、栓劑）對直腸炎或遠端結腸炎尤其有效，且優於口服給藥
  • CD 中幾乎不推薦：大型薈萃分析顯示 5-ASA 對 CD 的治療效益極小
  • 磺胺柳氮磺胺吡啶有較多副作用（噁心、頭痛、溶血性貧血），磺胺過敏者禁用；各種 mesalamine 製劑耐受性較佳

長期口服 mesalamine 維持緩解可能具有**化學預防結腸癌（chemoprotective）**效果，建議在 UC 緩解後持續使用。

皮質類固醇（Corticosteroids）#

  • 急性中重度 IBD 發作的最有效誘導緩解藥物，劑量相當於潑尼龍（prednisone）40–60 mg/day
  • 不適合用於維持緩解（對 UC 和 CD 皆無效且副作用顯著）
  • 布地奈德（budesonide）：腸溶型，生物利用度低（~10%），短期副作用少於傳統類固醇，適用於輕中度迴腸結腸 CD；但長期效果有限

長期類固醇使用的重要副作用：高血糖、骨質疏鬆（所有接受類固醇 > 3 個月的 IBD 患者應補充鈣與維生素 D）、白內障、高血壓、精神症狀。

免疫調節劑（Immunomodulators）#

  • 硫唑嘌呤（azathioprine, AZA）/ 6-巰基嘌呤（6-mercaptopurine, 6-MP）：用於維持緩解及類固醇節省（steroid-sparing）；起效緩慢（3–6 個月）
    • 啟用前建議進行 TPMT（thiopurine methyltransferase）基因型檢測：低 TPMT 活性者骨髓抑制風險大增
    • 需監測全血計數（每月一次，前 3 個月）及肝功能
    • 報告顯示年輕男性同時使用 AZA/6-MP 與 infliximab 可能增加罕見的肝脾 T 細胞淋巴瘤風險
  • 甲氨蝶呤（methotrexate, MTX）：適用於對 AZA/6-MP 不耐受或無效的 CD 患者

抗腫瘤壞死因子製劑（Anti-TNF Agents）#

  • 英夫利昔單抗（infliximab）：嵌合型抗 TNF-α 單株抗體，靜脈注射，用於中重度 UC 及 CD（包括瘻管型 CD）；第 0、2、6 週誘導，此後每 8 週維持
    • 可能出現急性或延遲型輸注反應；感染（結核、B 型肝炎再活化、真菌感染）及惡性腫瘤（尤其淋巴瘤）為重要警示
  • 阿達木單抗（adalimumab）：人源化抗 TNF-α，皮下注射，可自行施打；在 infliximab 無效或無法耐受時使用
  • 賽妥珠單抗聚乙二醇（certolizumab pegol）：僅用於 CD；聚乙二醇化 Fab 片段，皮下注射
  • 那他珠單抗（natalizumab）：α4-整合素抗體，僅用於中重度 CD；需透過 TOUCH 限制性分配計畫給藥，因有進行性多灶性白質腦病（PML）風險

所有抗 TNF 藥物使用前須篩查結核（TB）、B 型肝炎，並確認疫苗接種狀況。免疫抑制患者（包括使用 AZA/infliximab 者）禁用活性病毒疫苗，但應接種流感疫苗及肺炎球菌疫苗。

  • 維多珠單抗（vedolizumab）：人源化 α4β7-整合素抗體，腸道選擇性作用，用於中重度 UC 和 CD；臨床試驗中未見 PML 病例

抗生素與營養療法#

  • 甲硝唑（metronidazole）及環丙沙星（ciprofloxacin）對瘻管型 CD 或肛周 CD 有輔助效果；長期使用甲硝唑需注意金屬味與周邊神經病變
  • 腸道休息（bowel rest）配合全腸外營養（TPN）或全腸道營養（total enteral nutrition）可用於 CD 活動期，特別是兒童

Figure 24-1：潰瘍性結腸炎治療演算法——依疾病範圍與嚴重度的階梯式治療選擇

Figure 24-2：克隆氏病治療演算法——依疾病活動度與部位的藥物選擇流程

腸躁症（Irritable Bowel Syndrome, IBS）#

疾病定義#

IBS 是一種功能性腸道疾病，以腹痛、腹脹及排便習慣改變（便秘或腹瀉）為特徵，無結構性或生化異常，屬良性疾病，但顯著影響生活品質。依 ROME III 準則分型：

  • IBS-C（便秘型）
  • IBS-D（腹瀉型）
  • IBS-M（混合型）

治療策略#

治療以改善整體症狀、腹部不適、腹脹及排便習慣為目標：

IBS-C（便秘型）：

  • 增加可溶性纖維攝取（如洋車前子，psyllium）
  • 魯比前列素（lubiprostone）或利那洛肽（linaclotide）：促進腸液分泌

IBS-D（腹瀉型）：

  • 洛哌丁胺（loperamide）：抗蠕動劑，減少腹瀉
  • 利福昔明（rifaximin）：腸道選擇性抗生素，FDA 核准用於非便秘型 IBS
  • 愛路沙多林（eluxadoline）：混合型阿片受體激動劑，FDA 核准用於 IBS-D

疼痛與腹脹：

  • 抗痙攣劑（antispasmodics）如薄荷油（peppermint oil）、莨菪碱（hyoscyamine）
  • 低劑量三環抗抑鬱藥（tricyclic antidepressants）：對腹痛有額外效果
  • 選擇性血清素再攝取抑制劑（SSRIs）：對腹脹、整體幸福感有輔助效果

Figure 24-3：腸躁症治療演算法——依亞型（IBS-C、IBS-D、IBS-M）的藥物選擇

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