噁心（nausea）與嘔吐（vomiting）是多種疾病的常見症狀，輕則短暫不適，重則因持續嘔吐導致脫水、電解質失衡、吸入性肺炎，乃至食道裂傷。本章聚焦四大臨床情境：動暈症（motion sickness）、化療誘發噁心嘔吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting, CINV）、放射線誘發噁心嘔吐（radiation-induced nausea and vomiting, RINV）與術後噁心嘔吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）。
病生理#
嘔吐反應由中樞神經系統（CNS）、周邊神經系統及胃腸道共同協調：
- 嘔吐中心（vomiting center, VC）：位於延腦（medulla oblongata），接收來自化學受體觸發區（chemoreceptor trigger zone, CTZ）、胃腸道、大腦皮質、邊緣系統及前庭系統的訊號。
- 化學受體觸發區（CTZ）：位於第四腦室底部的後極區（area postrema），不受血腦屏障保護，能感測血液或腦脊液中的毒素，主要受體為血清素（5-HT3）、多巴胺及神經激肽 1（neurokinin 1, NK1）。
- 關鍵神經遞質：5-HT3、NK1、多巴胺、乙醯膽鹼（acetylcholine）、組胺（histamine）、大麻素（cannabinoid）等均為止吐藥的作用靶點。
Figure 22-1：化療誘發嘔吐反應的神經路徑——CTZ、迷走神經與嘔吐中心的訊號整合
化療或放射線損傷腸道黏膜中的嗜鉻細胞（enterochromaffin cells），大量釋放血清素，刺激迷走神經傳入及 VC，觸發嘔吐反應。
動暈症#
臨床特點與風險#
動暈症（motion sickness）由視覺、前庭系統及本體感覺對身體位置的訊號不一致所引起，主要神經遞質為乙醯膽鹼（acetylcholine），其次為組胺。女性、兒童青少年及有暈船史者風險較高；乘船最易引發症狀。
非藥物措施#
- 坐於船或飛機中央、保持半臥位、凝視地平線
- 避免閱讀；若在艙內則閉眼
- 穴位按壓（P6 wrist point）的效果尚無一致性證據
藥物治療#
- 東莨菪鹼（scopolamine）：透過透皮貼片給藥，適用中至重度刺激的長途預防（>6 小時）；貼於耳後，出發前 6–8 小時使用，每 3 天更換一次
- 茶苯海明（dimenhydrinate）/ 異丙嗪（promethazine）：用於突破症狀（breakthrough symptoms）或中短途預防
- 美克利嗪（meclizine）：可作為輕度刺激的替代選項
- 非鎮靜型抗組胺藥（如 cetirizine）因無法充分穿越血腦屏障，效果不佳
此類藥物常見副作用包括嗜睡、口乾、視力模糊及意識混亂，5-HT3 拮抗劑與 NK1 拮抗劑對動暈症無效。
化療誘發噁心嘔吐（CINV）#
時相分類#
- 急性期（acute）：化療後數小時內，24 小時內達高峰
- 延遲期（delayed）：峰值約 2–3 天，可持續 6–7 天；順鉑（cisplatin）、卡鉑（carboplatin）、環磷醯胺（cyclophosphamide）等尤其常見
- 預期性（anticipatory）：因前次控制不良引起的條件反射，難以藥物治療
- 突破性（breakthrough）：預防性止吐失效後發生
風險分層#
患者相關風險因子：年齡 < 50 歲、女性、孕期嘔吐史、動暈症史、無飲酒史（飲酒史反而具保護作用）。
化療相關因子中最重要的是致嘔性（emetogenicity）分級：
| 級別 | 定義 | 代表藥物 |
|---|---|---|
| 高度致嘔（>90%） | 使用後 > 90% 患者發生嘔吐 | 順鉑（cisplatin）、AC 組合（蒽環類 + 環磷醯胺） |
| 中度致嘔（30–90%） | 卡鉑（carboplatin AUC < 4）、阿黴素（doxorubicin < 60 mg/m²） | |
| 低度致嘔（10–30%） | 太平洋紫杉醇（paclitaxel）、依托泊苷（etoposide）、5-氟尿嘧啶 | |
| 輕微致嘔（< 10%） | 利妥昔單抗（rituximab）、長春新鹼（vincristine） |
聯合化療的止吐方案應依致嘔性最高的藥物制訂，而非平均考量。
藥物治療原則#
5-HT3 受體拮抗劑（5-HT3 antagonists）：
- 包括昂丹司瓊（ondansetron）、格拉司瓊（granisetron）、帕洛司瓊（palonosetron）、多拉司瓊（dolasetron）
- 對急性期 CINV 高效，延遲期效果有限；與地塞米松（dexamethasone）合用可提高療效約 15–20%
- 帕洛司瓊半衰期較長（約 40 小時），理論上覆蓋延遲期更佳
皮質類固醇（corticosteroids）：
- 地塞米松（dexamethasone）是 CINV 預防的基礎藥物，廣泛用於急性期與延遲期
- 與 NK1 拮抗劑合用時需減量（因 aprepitant 抑制 CYP3A4 代謝），高致嘔化療急性期劑量由 20 mg 降至 12 mg
NK1 受體拮抗劑：
- 阿普瑞坦（aprepitant）：標準 3 天口服方案（125 mg 第 1 天，80 mg 第 2–3 天）；靜脈製劑 fosaprepitant 可單次給藥
- 奈妥匹坦（netupitant）+ 帕洛司瓊：固定組合口服製劑（Akynzeo）
- 羅拉匹坦（rolapitant）：口服 180 mg，單次給藥，半衰期長，與地塞米松無 CYP3A4 交互作用
奧氮平（olanzapine）：
- 拮抗多種血清素及多巴胺受體，對高、中度致嘔化療的急性期與延遲期均有效，亦可用作救援療法（rescue therapy）
- 糖尿病患者需謹慎使用（可能引起高血糖）
其他（突破性症狀救援）：多巴胺拮抗劑（procholorperazine、promethazine）、苯二氮䓬類（lorazepam）、大麻素（cannabinoids）
Figure 22-2：初次化療週期止吐藥選擇演算法——依致嘔性分級決策
Figure 22-3：後續化療週期止吐方案選擇演算法——依前次反應調整
放射線誘發噁心嘔吐（RINV）#
風險取決於照射部位、照射野大小及分次劑量：
- 高風險：全身放射（total body irradiation）→ 預防用 5-HT3 拮抗劑 ± 地塞米松
- 中風險：上腹部照射 → 5-HT3 拮抗劑 ± 地塞米松
- 低風險：頭頸部、骨盆 → 可預防或救援給藥；若合併化療，依化療方案使用止吐藥
術後噁心嘔吐（PONV）#
風險因子#
- 女性、非吸菸者、動暈症史、腹腔鏡手術、婦科手術
- 手術時間 > 60 分鐘、使用揮發性麻醉劑或術中 / 術後阿片類藥物
以患者風險因子數量決定預防強度：0–1 個因子免預防；2 個以上應給予 1–2 種止吐藥；4 個以上使用 2–3 藥聯合。
藥物治療#
- 單一藥物：5-HT3 拮抗劑（手術結束時給藥）、地塞米松（麻醉誘導時給藥）或氟哌利多（droperidol）
- 聯合：5-HT3 拮抗劑 + 地塞米松為中高風險患者的標準選擇
- 救援治療：選用與預防用藥不同機轉的藥物；氟哌利多、異丙嗪、甲氧氯普胺（metoclopramide）常用
氟哌利多（droperidol）可能延長 QT 間期，使用劑量建議不超過 1.25 mg；東莨菪鹼透皮貼片術前 4–12 小時貼上亦有效，但需注意抗膽鹼副作用。