囊性纖維化（cystic fibrosis, CF）是一種嚴重的常染色體隱性遺傳疾病，在美國影響約 30,000 名患者（約每 3,200 名白人新生兒中有 1 名），由囊性纖維化跨膜電導調節蛋白（cystic fibrosis transmembrane conductance regulator, CFTR）基因突變所致。過去 20 年來，因積極治療，患者預測存活中位數從 28 歲提升至 41 歲，但肺部疾病仍是主要死因。

遺傳基礎與分子機制#

CFTR 是一種氯離子通道，調節分泌性上皮細胞的離子與液體運輸。目前已發現近 2,000 種 CFTR 突變，依功能後果分為六大類：

• Class I–II、V–VI：細胞膜表面 CFTR 蛋白數量減少
• Class III–IV：蛋白質到達細胞膜但功能異常

最常見突變：ΔF508（所有 CF 突變的 66%），約 90% 患者至少攜帶一個 ΔF508 等位基因，導致蛋白質錯誤折疊、無法到達細胞膜表面。

CF 為常染色體隱性遺傳（autosomal recessive）：父母雙方均為帶因者時，子代有 25% 罹病機率。約 5% 的白人為無症狀帶因者。

多器官臨床表現#

CFTR 在肺臟、胰臟、腸道、肝膽、汗腺及泌尿生殖道均高度表現，功能缺失導致多系統疾病（見 Table 21-1）。

汗腺#

CFTR 缺失使汗管無法正常再吸收氯化鈉 → 汗液中氯化鈉濃度升高，是診斷性汗液氯化物測試的基礎。

胰臟#

• 胰管阻塞 → 消化酶（lipase、protease、amylase）在胰臟內積聚 → 自我消化 → 纖維化瘢痕（cystic fibrosis 命名由來）
• 90% 患者出現胰臟外分泌功能不足：脂肪便（steatorrhea）、脂溶性維生素（A、D、E、K）吸收不良、營養不良
• 囊性纖維化相關糖尿病（CF-related diabetes mellitus, CFRD）：40%–50% 成年患者發生，與肺功能加速下降及縮短存活相關

肺部（最重要）#

CFTR 缺失 → 氣道表面液層（airway surface layer）縮減 → 黏液增厚 → 纖毛清除能力喪失 → 氣道阻塞 → 慢性感染 → 支氣管擴張（bronchiectasis）→ 進行性呼吸衰竭

CF 微生物學的年齡變化：

• 嬰幼兒：非典型流感嗜血桿菌（H. influenzae）、金黃色葡萄球菌（S. aureus）（含 MRSA）
• 較大兒童及成人：**綠膿桿菌（Pseudomonas aeruginosa）**成為主要病原體
• 特殊病原體：洋蔥伯克霍爾德菌（Burkholderia cepacia）、煙麴菌（Aspergillus fumigatus，可引起過敏性支氣管肺麴菌病 ABPA）

洋蔥伯克霍爾德菌（特別是 B. cenocepacia）感染預後極差，可引起致死性「B. cepacia 症候群」，且對多數抗生素天然耐藥。此菌的慢性感染是許多中心肺臟移植的相對禁忌症。

診斷#

新生兒篩查#

• 測量血中免疫活性胰蛋白酶原（immunoreactive trypsinogen, IRT）
• 陽性者需確認：汗液氯化物測試（sweat chloride test）≥60 mM 具診斷意義 + DNA 分析

症狀型診斷#

典型臨床特徵（Table 21-2）包括：慢性咳嗽多痰、慢性 P. aeruginosa 感染、胰臟功能不足、杵狀指（digital clubbing）、男性不孕（98% 輸精管缺如）。

治療#

營養支持#

• CF 患者為高代謝狀態 + 脂肪吸收不良 → 能量需求為一般人的 110%–200%
• 目標：0–20 歲達到 BMI ≥50 百分位

胰臟酶補充（pancreatic enzyme replacement therapy）：

• 含腸溶包衣微球的脂肪酶、蛋白酶、澱粉酶混合物
• 劑量依脂肪酶計算：嬰兒 2,000–5,000 U/次哺乳；幼兒初始 1,000 U/kg/餐；兒童（>4 歲）500 U/kg/餐
• 脂肪酶上限不超過 10,000 U/kg/日（過量與結腸纖維化相關）

脂溶性維生素補充（A、D、E、K）：CF 專用複合維生素配方。

肺部治療：分層策略#

第一層：氣道清除（mucociliary clearance）#

機械方法（效果相當，依患者偏好選擇）：

• 傳統手法叩擊引流（percussion & postural drainage, P&PD）
• 高頻胸壁振動（high-frequency chest wall oscillation, HFCWO，即「Vest」）
• 振盪式正呼氣末壓（OPEP，如 flutter valve）

藥物輔助：

• Dornase alfa（Pulmozyme）：重組人類 DNase，分解中性球 DNA，降低痰液黏稠度

  • 每日一次 2.5 mg 霧化吸入；適用 ≥6 歲（考慮症狀後可用於更小年齡）
  • 改善 FEV₁ 約 5.8%，減少惡化 28%；費用約 3,000 美元/月

• 吸入型高滲鹽水（hypertonic saline, IHS, 7%）：透過滲透作用再水化氣道

  • 每日兩次霧化吸入；使用前先給短效 β₂-致效劑預防支氣管痙攣
  • 可顯著減少惡化頻率（減少 56%）

推薦的治療順序：沙丁胺醇（albuterol）支氣管擴張 → 高滲鹽水 → dornase alfa → 氣道清除治療（HFCWO 等）。

第二層：控制發炎#

• 高劑量布洛芬（ibuprofen）：20–30 mg/kg BID（目標峰值濃度 50–100 mg/L），可減緩 5–13 歲兒童 FEV₁ 下降速率；需監測血中濃度，有出血病史者禁用
• 口服皮質類固醇：不建議長期使用（嚴重不良反應：白內障、生長遲緩、骨質疏鬆）
• 吸入型皮質類固醇：除非合併氣喘，否則不建議常規使用
• 阿奇黴素（azithromycin）：有抗發炎特性；對慢性 P. aeruginosa 感染者（250 mg TIW 或 500 mg TIW）或無 P. aeruginosa 感染但頻繁惡化者均可考慮

第三層：感染控制（抗生素）#

• 早期根除 P. aeruginosa：吸入型妥布黴素（tobramycin）300 mg BID 28 天，或吸入型氮曲南（aztreonam）75 mg TID 28 天
• 急性惡化：靜脈注射抗生素治療 14 天（以 P. aeruginosa 為主的方案；需做藥敏試驗）
• 慢性維持療法：吸入型妥布黴素每月交替使用（28 天開/28 天關），以控制氣道細菌量

急性肺部惡化的處置#

惡化定義為呼吸症狀由基線加重需要抗生素治療，主要指標包括：咳嗽增加、FEV₁ 或 FVC 下降 >10%、體重下降、運動耐受下降。

• 輕度惡化：門診口服抗生素 + 強化氣道清除 + 營養補充
• 中重度惡化：住院靜脈注射抗生素 14 天 + 加強氣道清除 + 營養支持

CFTR 調節劑治療（新興根治性療法）#

Ivacaftor（CFTR 增效劑 potentiator）#

• 增強細胞膜上 CFTR 蛋白的閘門活性（gating）
• 適用於有 G551D 或其他 23 種殘留功能突變的患者（≥2 歲）
• 改善 FEV₁ 約 10%，減少惡化 55%

Lumacaftor（CFTR 校正劑 corrector）+ Ivacaftor 組合#

• Lumacaftor 改善 ΔF508 突變蛋白的折疊與胞膜運輸
• 組合療法適用於 ΔF508 同型合子患者（最大族群，約 50% CF 患者）
• 改善 FEV₁ 2.6%–4%，減少惡化 30%–39%

Ivacaftor 為 CYP3A 受質，與強效 CYP3A 誘導劑（如 rifampin）合用需避免；與強效抑制劑合用需劑量調整。中重度肝功能受損者需謹慎使用。

監測重點#

• 定期肺功能測試（FEV₁）：追蹤病程進展與治療反應
• BMI：每季評估，目標 ≥50 百分位（0–20 歲）
• 口咽培養：每季一次，監測病原菌變化（尤其 P. aeruginosa 首次出現）
• 血糖：10 歲起每年口服葡萄糖耐受測試（OGTT），篩查 CFRD
• 骨密度：所有成人 + 有危險因子的 8 歲以上兒童
• 肝功能、維生素濃度（A、D、E）、白蛋白：每年評估