慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一種可預防、可治療的常見氣道疾病，以持續性進行性的氣流受限為特徵。全球每年造成龐大的醫療負擔，估計影響 1,500 萬名美國人，且是全球第四大死因。本章依據全球慢性阻塞性肺病倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD）指引，說明 COPD 的病因、診斷、分期評估及分層藥物治療策略。

疾病概述#

COPD 的持續性氣流受限源於慢性氣道發炎，由吸入有害顆粒或氣體（最主要為香菸煙霧）所誘發。傳統上分為兩種病理亞型：

  • 慢性支氣管炎（chronic bronchitis）：臨床定義為連續 2 年每年至少 3 個月出現慢性多痰咳嗽；病理上為大氣道黏液過度分泌
  • 肺氣腫（emphysema）：終末細支氣管遠端氣腔的永久性異常擴張，伴有肺泡壁破壞

兩種亞型在同一患者身上通常並存，且均可導致氣流受限。

流行病學與危險因子#

  • 美國健康照護費用約 499 億美元/年，住院急性惡化佔 50%–75%
  • 男女盛行率趨於相近；女性對香菸毒性可能更敏感

主要危險因子#

  • 香菸吸菸：最重要的危險因子；嚴重肺氣腫患者中約 99% 有吸菸史
  • 職業性粉塵與化學物質暴露
  • 室內外空氣污染、呼吸道病毒感染
  • α₁-抗胰蛋白酶缺乏症（α₁-antitrypsin deficiency）：影響 <2% 的 COPD 患者，以 PiZZ 基因型最嚴重，可在 40–50 歲前即出現明顯肺氣腫

Figure 19-1：易感吸菸者 FEV₁ 年度下降模型及戒菸後的肺功能變化

病生理#

發炎機轉#

香菸暴露啟動先天與適應性免疫反應，招募中性球（neutrophil）、巨噬細胞（macrophage）和 CD8+ T 淋巴球進入肺組織，釋放細胞激素（IL-8、TNF-α、IL-1β）和蛋白酶，導致：

  • 蛋白酶–抗蛋白酶失衡：蛋白酶破壞彈性蛋白（elastin），導致肺泡結構永久性破壞
  • 氧化壓力：活化發炎基因，抑制抗蛋白酶活性，促進黏液分泌

氣流受限的來源#

  • 大氣道：黏液過度分泌，但對氣流受阻影響較小；主要臨床表現為慢性咳嗽
  • 小氣道（<2 mm）：發炎、纖維化與氣道滲出物 → 直接導致 FEV₁ 下降，並引起**氣體滯留（air trapping）**與肺過度充氣（hyperinflation）
  • 肺實質破壞：肺氣腫導致氣體交換面積喪失
  • 系統性後遺症：肺高壓（pulmonary hypertension）、右心衰竭（cor pulmonale）、惡病質（cachexia）、骨質疏鬆、憂鬱、貧血

Figure 19-2：COPD 病生理機轉——香菸暴露引起的氣道與肺實質損傷路徑

診斷與評估#

診斷標準#

COPD 的診斷需具備：危險因子暴露史 + 臨床症狀 + 肺活量測定（spirometry）確認氣流受阻

  • 確診指標：支氣管擴張劑後 FEV₁/FVC < 0.70
  • 常見症狀：慢性咳嗽、多痰、活動性呼吸困難；通常在第六個十年後才出現顯著症狀

Figure 19-3：正常與阻塞性通氣功能障礙的肺活量測定曲線比較

GOLD 嚴重度分級（依支氣管擴張後 FEV₁）#

  • GOLD 1（輕度）：FEV₁ ≥80% 預測值
  • GOLD 2（中度）：FEV₁ 50%–79% 預測值
  • GOLD 3（重度）：FEV₁ 30%–49% 預測值
  • GOLD 4（極重度）：FEV₁ <30% 預測值

ABCD 綜合評估#

GOLD 指引不再單獨依賴肺功能，而是綜合考量症狀負擔（mMRC ≥2 或 CAT ≥10 分）及惡化風險（過去一年 ≥2 次惡化或 ≥1 次住院），分為 A、B、C、D 四組，以指引治療選擇。

BODE 指數（體質量指數 Body mass index、氣流阻塞 Obstruction、呼吸困難 Dyspnea、運動耐受 Exercise capacity）可比 FEV₁ 單獨評估更準確預測存活率。

FEV₁ 單獨作為個別患者病情嚴重度的預測指標並不可靠，應整合症狀評估量表、惡化病史及生活品質評估。

治療原則#

非藥物治療（最重要）#

  • 戒菸（smoking cessation）：唯一已確立可降低 COPD 死亡率的干預措施之一，可減緩肺功能下降速度
  • 疫苗接種：流感疫苗（每年）及肺炎鏈球菌疫苗（polysaccharide vaccine）
  • 肺部復健（pulmonary rehabilitation）：多學科計畫（6–12 週，每週 2–3 次），包括下肢耐力訓練（改善粒線體氧化容量）、呼吸訓練、心理社會輔導及飲食諮詢
  • 補充氧氣：適應症為嚴重低氧血症（SaO₂ ≤88% 或 PaO₂ ≤55 mmHg），可降低死亡率

藥物治療#

支氣管擴張劑（中心療法）#

COPD 的支氣管擴張劑反應通常比氣喘小，但仍能改善症狀、減少肺過度充氣。

短效製劑（SABA / SAMA）：

  • 沙丁胺醇（albuterol，SABA）± 異丙托品（ipratropium，短效抗膽鹼劑）
  • 適用於症狀按需使用及惡化的急性期

長效製劑（LABA / LAMA）：

  • LABA：沙美特羅（salmeterol）、福莫特羅（formoterol）、茚達特羅（indacaterol）
  • LAMA（長效抗膽鹼劑）：噻托溴銨（tiotropium）、阿地溴銨（aclidinium）、格隆溴銨（glycopyrronium）
  • 對症狀較多、惡化風險較高者（B/C/D 組）優先選用長效製劑

茶鹼（theophylline）：

  • 保留給對長效支氣管擴張劑反應不足或無法耐受者
  • 治療指數窄（窄幅安全範圍），需監測血中濃度

選擇性磷酸二酯酶 4 抑制劑（PDE4 inhibitor）#

  • 羅氟司特（roflumilast, Daliresp）：口服，適用於重度 COPD 合併慢性支氣管炎且有頻繁惡化病史者
  • 可改善 FEV₁（40–60 mL），減少惡化頻率，但並非支氣管擴張劑
  • 副作用：腹瀉、噁心、體重減輕（約 2 kg）、焦慮或憂鬱

吸入型皮質類固醇（ICS）#

  • 不能延緩長期 FEV₁ 下降，但可減少惡化頻率、改善健康狀態（主要在中重度患者）
  • ICS + LABA 組合（如 fluticasone/salmeterol）優於單藥
  • 副作用：口腔念珠菌感染、聲音嘶啞、皮膚瘀青；可能增加肺炎風險
  • 長期全身性皮質類固醇不建議使用（骨質流失、肌病變等不良反應）

依疾病嚴重度的治療選擇#

分組特徵推薦治療
A低風險、症狀少短效或長效支氣管擴張劑（按需）
B低風險、症狀多長效支氣管擴張劑（LABA 或 LAMA）
C高風險、症狀少LAMA 優先；或 LABA + ICS
D高風險、症狀多LAMA + LABA ± ICS；考慮 roflumilast

COPD 急性惡化（exacerbation）的管理#

惡化定義為呼吸症狀急性加重需要額外治療。主要誘因為呼吸道感染（病毒或細菌）。

治療策略#

  • 支氣管擴張劑：SABA ± SAMA，MDI 或霧化每 3–4 小時使用
  • 全身性皮質類固醇：縮短恢復時間、改善肺功能；5 天 prednisone 療程等同 14 天療程
  • 抗生素：當同時具備以下三項症狀中的兩項時使用：呼吸困難加劇、痰量增加、痰液轉為化膿性；常用阿莫西林–克拉維酸、阿奇黴素（azithromycin）、多西環素
  • 支持療法：氧氣、無創正壓通氣（NIPPV）

α₁-抗胰蛋白酶缺乏症的替代療法（靜脈注射 α₁-antitrypsin，如 Prolastin）僅適用於文件記錄的嚴重缺乏症（血清 <45 mg/dL）且有明確肺氣腫表現者，費用高且效益仍具爭議。

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