心臟正常的電氣活動維持有效循環。心律不整（cardiac arrhythmias）是心臟電氣衝動形成或傳導異常，表現涵蓋良性（如運動引起的竇性心搏過速）到威脅生命（如心室顫動）的廣泛範圍。本章回顧心臟電生理、心律不整分類、抗心律不整藥物，以及常見心律不整的處理原則。

心臟電生理基礎#

正常傳導#

電衝動起源於竇房結（sinoatrial node, SA node）（60–100 次/分），依序傳至心房肌、房室結（atrioventricular node, AV node）（延遲傳導）、His 束、左右束支及浦肯野纖維（Purkinje fibers），最終激活心室肌。ECG 上 P 波代表心房去極化、QRS 代表心室去極化、T 波代表心室再極化。

Figure 15-1：心臟傳導系統示意圖

心律不整的機轉#

  1. 異常自律性（abnormal automaticity）：缺氧、缺血或兒茶酚胺過多導致異位起搏
  2. 觸發活動（triggered activity）：動作電位後去極化（after-depolarizations），分為早期（EAD）和延遲（DAD）：
    • EAD 與 QTc 延長相關，可誘發扭轉型室速（Torsades de Pointes, TdP）
    • DAD 常見於洋地黃（digoxin）中毒
  3. 折返（reentry）：最常見機轉；衝動在環形路徑中持續循環（如心房顫動、陣發性室上速）

Figure 15-2：肺靜脈折返迴路示意圖

抗心律不整藥物分類（Vaughan-Williams 系統）#

分類機轉代表藥物主要適應症
Class Ia中速鈉通道阻斷；延長 QTc奎尼丁（quinidine）、普魯卡因胺（procainamide）心房顫動、室性心律不整
Class Ib快速鈉通道阻斷；縮短 APD利多卡因（lidocaine）、美西律（mexiletine）室性心律不整（僅心室組織）
Class Ic慢速鈉通道阻斷；顯著延長 QRS氟卡尼（flecainide）、普羅帕酮（propafenone）心房顫動（無結構性心臟病患者）
Class IIβ 腎上腺素阻斷劑美托洛爾（metoprolol）、艾斯洛爾（esmolol）心房顫動心室率控制、室性心律不整
Class III鉀通道阻斷；延長 QTc胺碘酮（amiodarone）、索他洛爾（sotalol）、多非利特（dofetilide）心房顫動、室性心律不整
Class IV非二氫吡啶 CCB維拉帕米（verapamil）、地爾硫卓（diltiazem）陣發性室上速（PSVT）、心房顫動心室率控制

Class Ic 抗心律不整藥物（flecainide、propafenone）禁用於有結構性心臟病（structural heart disease）患者，包含 MI 後或 HFrEF——CAST 試驗顯示此類患者使用後死亡率顯著增加。

心房顫動（Atrial Fibrillation, AF）#

心房顫動是最常見的持續性心律不整，特徵為無規律的心房除極（無明顯 P 波）及不規則的心室率（心電圖呈現「不規則的不規則」節律）。

Figure 15-3：心房顫動心電圖

危險因子#

老齡、男性、高血壓（最重要的可改變因子）、心臟衰竭、肥胖、瓣膜性心臟病、甲狀腺亢進（hyperthyroidism）。

Figure 15-4：心房撲動心電圖

後果#

  • 心室率過快 → 心臟收縮不協調 → 心輸出量下降 → 心悸、呼吸困難
  • 心房滯流 → 左心房血栓形成 → 心臟性栓塞（cardioembolism）→ 缺血性腦中風（AF 患者中風風險為正常人 5 倍）

治療策略#

策略一：心室率控制（Rate Control）

  • 目標心室率：靜息 < 80 次/分（可接受 < 110 次/分）
  • 首選：非二氫吡啶 CCB（維拉帕米、地爾硫卓）或 β 阻斷劑
  • 地高辛（digoxin）：效果有限，用於運動後心室率控制

策略二：節律控制（Rhythm Control）

  • 電氣或藥物整流（cardioversion），之後以抗心律不整藥物維持竇性心律
  • 藥物選擇依心臟功能而定：
    • 無結構性心臟病：flecainide、propafenone、dronedarone、sotalol
    • 有結構性心臟病：胺碘酮（amiodarone）最為有效

抗凝治療（預防中風）

  • 所有非瓣膜性 AF 患者依 CHA₂DS₂-VASc 評分評估中風風險
  • 評分 ≥ 2（男性）或 ≥ 3（女性）：建議口服抗凝血藥（DOACs 優於華法林）
  • 選項：達比加群（dabigatran）、利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban）、依多沙班（edoxaban）

心房顫動整流（cardioversion）前，若 AF 持續 > 48 小時或時間不明，須先充分抗凝（至少 3 週）或經食道超音波排除心房血栓，以降低栓塞風險。

Figure 15-5：陣發性室上速心電圖

陣發性室上速（Paroxysmal Supraventricular Tachycardia, PSVT）#

PSVT 多為房室結折返（AVNRT）或折返路徑涉及附加徑（AVRT，如 WPW 症候群），表現為突發突止的快速規則心跳。

Figure 15-6：房室結折返及 WPW 症候群的 AV 結傳導機轉

急性終止：

  • 迷走神經刺激手法（Valsalva 法、頸動脈按摩）
  • 靜脈腺苷（adenosine）6–12 mg 快速推注（首選）
  • 靜脈維拉帕米或地爾硫卓（腺苷無效時）

室性心律不整（Ventricular Arrhythmias）#

室性心搏過速（Ventricular Tachycardia, VT）#

  • 單形性 VT（monomorphic VT）：QRS 形態一致，折返機轉為主
  • TdP（扭轉型室速）：多形性 VT，與 QTc 延長相關；治療以靜脈硫酸鎂（magnesium sulfate）為首選，血流動力學不穩定者立即電整流

Figure 15-9：心室早期收縮（早搏）心電圖

Figure 15-10：非持續性室性心搏過速心電圖

Figure 15-11：持續性室性心搏過速心電圖

Figure 15-13：扭轉型室速（Torsades de Pointes）心電圖

心室顫動（Ventricular Fibrillation, VF）與心跳停止（Cardiac Arrest）#

  • 依美國心臟協會（AHA）的**高級心臟救命術（ACLS）**指引：
    • 2 分鐘循環 CPR 為核心
    • VT/VF：電除顫（defibrillation）是關鍵
    • **腎上腺素（epinephrine）**1 mg IV 每 3–5 分鐘
    • 難治性 VT/VF：**胺碘酮（amiodarone）**300 mg IV 首劑（備選利多卡因 lidocaine）

Figure 15-12：心室顫動心電圖

Figure 15-14：心跳停止（心臟驟停）急救流程

Figure 15-15：心搏停止（Asystole）心電圖

傳導阻滯（Heart Block）#

  • 一度：P-R 間期延長，無臨床意義
  • 二度 Mobitz I（Wenckebach）：P-R 間期漸長至 QRS 脫落，多為藥物或下壁 MI 引起
  • 二度 Mobitz II：固定比例傳導阻斷，進展為完全心臟阻滯的風險高
  • 三度（完全心臟阻滯）：心室自主節律過慢，需永久性心跳器植入

Figure 15-7：二度房室傳導阻滯 Mobitz I 型（Wenckebach）心電圖

Figure 15-8：二度房室傳導阻滯 Mobitz II 型心電圖

藥物原因（β 阻斷劑、CCB、地高辛）應先排除並停藥；阿托平（atropine）可暫時提高心跳速率。

Backward Heart Failure Hypertensive Crises Forward