心臟衰竭（heart failure, HF）是心臟無法提供足夠血流以滿足身體代謝需求的臨床症候群，美國約有 640 萬成人罹患，為全球主要致病及致死原因之一。每位確診患者的 5 年死亡率接近 50%。本章涵蓋 HF 的分類、病生理、藥物治療原則，以及急性與慢性 HF 的管理策略。

分類與病因#

依射血分率分類#

  • 射血分率降低型 HF（HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction）：左心室射血分率（LVEF）< 40%，即傳統的「收縮性心臟衰竭（systolic dysfunction）」；心臟擴大，心肌收縮力下降
  • 射血分率保留型 HF（HFpEF, heart failure with preserved ejection fraction）：LVEF ≥ 50%，即「舒張性心臟衰竭（diastolic dysfunction）」；心肌僵硬，舒張期充填受損

臨床建議對所有 HF 患者測量 LVEF，因兩者的治療策略有顯著差異——多數已證實改善存活率的藥物僅適用於 HFrEF。

NYHA 功能分級#

紐約心臟學會（New York Heart Association, NYHA）以症狀嚴重度分為：

  • I 級：無症狀
  • II 級：輕至中度活動受限
  • III 級：明顯活動受限，輕度活動即有症狀
  • IV 級：休息時亦有症狀

Figure 14-1：心臟衰竭的分期與 NYHA 功能分級對照

常見病因#

  • HFrEF：冠狀動脈疾病（最常見）、高血壓、心肌炎、酒精性心肌病（alcoholic cardiomyopathy）、特發性心肌病（idiopathic dilated cardiomyopathy）
  • HFpEF：高血壓（hypertension，最重要的危險因子，75% HF 患者有高血壓病史）、冠心病、糖尿病、老化

病生理#

HF 發生時，身體啟動多種代償機制以維持心輸出量（cardiac output, CO）：

交感神經系統（Sympathetic Nervous System）#

  • 去甲腎上腺素（norepinephrine, NE）升高：短期增加收縮力（正性肌力）和心跳速率（正性時間），但長期造成：
    • 心肌 β1 受體下調（downregulation），降低心肌反應性
    • 增加心律不整風險
    • 腎臟鈉水瀦留

Figure 14-2：收縮性心臟衰竭的代償機制（利弊分析）

腎素-血管張力素-醛固酮系統（RAAS）#

  • 腎灌流壓降低 → 腎素釋放 → 血管張力素 II（angiotensin II）生成 → 強力縮血管 + 刺激醛固酮（aldosterone）分泌 → 鈉水滯留
  • 慢性醛固酮過多促使心肌及器官纖維化（fibrosis）

心室重塑（Ventricular Remodeling）#

心臟長期代償導致心室擴大（dilatation）、心肌肥厚（hypertrophy）及形狀改變，進一步惡化心臟功能。

Figure 14-3：心室重塑示意圖（擴張性心肌病變造成心室壁變薄）

心臟前後負荷#

  • 前負荷（preload）：靜脈回心血量決定；HF 時鈉水滯留使前負荷升高
  • 後負荷（afterload）：左心室收縮時面對的阻力；血管張力素 II 及交感神經活化使後負荷升高

Figure 14-4：Frank–Starling 心室功能曲線示意圖

藥物治療：HFrEF#

以下藥物已被臨床試驗證實可降低 HFrEF 死亡率：

Figure 14-5：心臟衰竭各發展階段的建議治療策略

ACEI / ARB / ARNI#

  • ACEI（血管張力素轉化酶抑制劑）：如賴諾普利（lisinopril）、卡托普利（captopril）；所有 HFrEF 患者首選，除非有禁忌症（如血管性水腫、高鉀血症）
  • ARB（血管張力素受體阻斷劑）：如缬沙坦（valsartan）、康帝沙坦（candesartan）；ACEI 不耐受者替代
  • ARNI（血管張力素受體 / 腦啡肽酶抑制劑）：沙庫巴曲/纈沙坦（sacubitril/valsartan，商品名 Entresto）；在已使用 ACEI/ARB 仍有症狀者，可優先換用 ARNI，能進一步降低死亡率

Figure 14-6：ARB 的作用機轉（阻斷血管張力素 II 受體）

Figure 14-7：影響腎臟血流的因素（腎小球過濾與 ACEI 的保腎機轉）

ARNI 不可與 ACEI 同時使用（需間隔至少 36 小時停藥換藥），以避免血管性水腫（angioedema）風險。

β 腎上腺素阻斷劑（β-Blockers）#

  • 卡維地洛（carvedilol）、美托洛爾緩釋劑（metoprolol succinate）、比索洛爾（bisoprolol）：三者均具改善 HFrEF 存活率的強力證據
  • 機轉：上調 β1 受體，保護心肌免受慢性高兒茶酚胺毒害，逆轉心室重塑

β 阻斷劑需在 HF 穩定後（非急性失代償期）才能啟動，並從低劑量開始、逐步上調，以避免急性惡化。

醛固酮拮抗劑（Aldosterone Antagonists）#

  • 螺內酯（spironolactone）、依普利酮（eplerenone）
  • 適用：NYHA III–IV 且 LVEF ≤ 35% 的 HFrEF 患者（需監測血鉀及腎功能）

SGLT2 抑制劑#

  • 達格列淨（dapagliflozin）、恩格列淨（empagliflozin）：近年被 ACC/AHA 指引納入 HFrEF 的核心治療，可顯著降低 HF 住院率及心血管死亡率

伊伐布雷定（Ivabradine）#

  • 選擇性抑制 HCN 通道（If 電流），降低竇性心跳速率，不影響收縮力
  • 適用：竇性心律且已使用最大耐受劑量 β 阻斷劑後心跳仍 ≥ 70 次/分的 HFrEF 患者

利尿劑（Diuretics）#

  • 袢利尿劑（loop diuretics）：速尿（furosemide）、布美他尼（bumetanide）；緩解鬱積（congestion）的核心症狀控制藥
  • 不能改善死亡率，但是控制液體積滯的必要手段
  • 過度利尿可致腎功能惡化與電解質異常（低鉀、低鎂）

Digoxin（地高辛）#

  • 正性肌力作用，並透過迷走神經效應降低心跳速率
  • 可改善 HFrEF 症狀及減少住院，但不降低死亡率
  • 治療窗窄，需監測血中濃度（目標 0.5–0.9 ng/mL）

急性去代償性心臟衰竭（ADHF）#

急性心衰竭的治療目標：改善肺部充血與組織灌流。

住院急性期治療：

  • 靜脈袢利尿劑（IV loop diuretics）：首選，快速緩解肺水腫
  • 靜脈血管擴張劑：硝酸鹽類（nitrates）或硝普鈉（nitroprusside）降低前後負荷
  • 奈西瑞肽（nesiritide）：重組人類 BNP，可改善血流動力學（僅用於 ADHF 短期住院治療）
  • 正性肌力藥物（inotropes）：多巴胺（dopamine）、多巴酚丁胺（dobutamine）、磷酸二酯酶抑制劑（milrinone）——用於心因性休克或低心輸出量狀態，但長期使用增加死亡率

Figure 14-8：急性心臟衰竭的血流動力學分型與處置策略

HFpEF 的治療#

目前尚無藥物被證實可顯著降低 HFpEF 死亡率，管理以控制誘發因素為主：

  • 積極控制高血壓與心房顫動（最重要的誘因）
  • 利尿劑緩解液體滯留症狀
  • SGLT2 抑制劑（近期有初步證據，指引已納入為選項）
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