急性冠心症候群（acute coronary syndrome, ACS）是危及生命的心血管急症，涵蓋不穩定型心絞痛（unstable angina, UA）、非 ST 段上升型心肌梗塞（NSTEMI）及 ST 段上升型心肌梗塞（STEMI）。這三者合稱反映了冠狀動脈血栓形成的不同程度。本章根據 ACC/AHA 指引，系統性介紹診斷、危險分層、及急性與長期的藥物治療策略。

病生理#

大多數 ACS 源於動脈粥樣硬化斑塊（atherosclerotic plaque）破裂或侵蝕，暴露的膠原和組織因子（tissue factor）激活血小板聚集及凝血瀑布，形成冠狀動脈內血栓：

  • UA：部分或一過性阻塞，心肌細胞未壞死，生物標記物陰性
  • NSTEMI：部分阻塞或遠端栓塞，心肌細胞壞死，肌鈣蛋白（troponin）上升
  • STEMI：完全持續性阻塞，大面積心肌壞死，需緊急再灌流

Figure 13-1：血栓形成過程與急性冠心症候群的定義分類

診斷#

心電圖（ECG）#

12 導程 ECG 應在就診 10 分鐘內完成：

  • STEMI：≥ 2 個相鄰導程出現 ST 段上升（> 2 mm in V1–V3；> 1 mm 在其他導程）
  • NSTE-ACS：ST 段下壓 > 1 mm 或 T 波倒置

Figure 13-3：STEMI 相關的心電圖變化（ST 段上升示例）

心臟生物標記物#

  • 肌鈣蛋白 T 或 I（troponin T/I）：為診斷 AMI 的首選標記，症狀發作後 4–12 小時升高，持續 7–10 天
  • 肌酸激酶同工酶（CK-MB）：輔助診斷，特異性略低
  • UA 時生物標記物正常

Figure 13-4：急性冠心症候群中心臟生物標記物的升高時間曲線

危險分層#

  • TIMI 風險評分（Thrombolysis in Myocardial Infarction risk score）：STEMI 0–14 分；NSTE-ACS 0–7 分
  • Killip 分級：評估 STEMI 的心臟衰竭程度，第 IV 級（心因性休克）院內死亡率 > 60%

Figure 13-2：急性冠心症候群病人的評估流程演算法

對於 STEMI，「時間即心肌（time is tissue）」——纖溶治療（fibrinolysis）目標在就診 30 分鐘內給藥；初級 PCI（primary PCI）目標在就診 90 分鐘內完成球囊擴張。

急性期藥物治療#

所有 ACS 患者應依病情盡快給予以下治療：

抗血小板治療#

  • 阿斯匹靈（aspirin）：所有 ACS 患者首劑負荷 162–325 mg，之後長期維持 81 mg/天
  • P2Y12 抑制劑（氯吡格雷 clopidogrel、普拉格雷 prasugrel、替格瑞洛 ticagrelor）：與阿斯匹靈構成雙抗血小板治療（DAPT）
    • 普拉格雷與替格瑞洛作用更強、更快，優於氯吡格雷（尤其對 PCI 患者）
    • 普拉格雷不宜用於有腦中風或 TIA 病史患者

抗凝血治療#

  • UFH（未分餾肝素）：靜脈連續輸注，快速起效，可被逆轉
  • 恩沙帕林（enoxaparin）：LMWH，可皮下注射，不需 aPTT 監測
  • 磺達帕瑞斯（fondaparinux）：Factor Xa 抑制劑，出血風險較低，但 STEMI 行 PCI 時不可單獨使用
  • 比伐盧定（bivalirudin）：直接凝血酶抑制劑，常用於 PCI 時替代 UFH

STEMI 特定治療：再灌流策略#

  • 初級 PCI：首選，適合可在 90 分鐘內完成的情境
  • 纖溶治療（fibrinolytic therapy）：alteplase（阿替普酶）、tenecteplase 等，適用於無法及時行 PCI 的患者，須嚴格排除禁忌症（如近期手術、出血性中風病史）

Figure 13-5：STEMI 初始治療流程演算法

其他早期治療#

  • 硝酸甘油（nitroglycerin, NTG）：緩解缺血性疼痛，但低血壓時禁用
  • β 腎上腺素阻斷劑（β-blockers）：口服，穩定血流動力學後盡早給予，降低心肌耗氧及心律不整風險
  • 鴉片類止痛藥（morphine）：緩解疼痛，但可能延遲 P2Y12 抑制劑吸收，謹慎使用
  • ACEI 或 ARB：LVEF < 40%、高血壓、糖尿病或慢性腎病者應啟動
  • 醛固酮拮抗劑（aldosterone antagonist）：MI 後 LVEF ≤ 40% 且有症狀性 HF 或糖尿病者

NSAIDs（除阿斯匹靈外）在 ACS 期間禁用，會增加死亡率、再梗塞、高血壓及心肌破裂風險。

NSTE-ACS 策略選擇#

  • 侵入性策略（invasive strategy）：高風險患者（TIMI ≥ 3）行早期冠狀動脈攝影 + PCI
  • 缺血引導策略（ischemia-guided strategy）：低風險患者可先行藥物治療，依症狀再決定是否介入

Figure 13-6：NSTE-ACS 初始治療流程演算法

長期二級預防#

ACS 後應持續以下藥物治療：

  • 阿斯匹靈：終身
  • P2Y12 抑制劑（DAPT）：DAPT 持續 12 個月（DES 術後）或至少 1 個月（BMS）
  • 高強度斯他汀（high-intensity statin）：阿托伐斯他汀（atorvastatin）40–80 mg，降低死亡率與再梗塞風險
  • β 阻斷劑：至少 3 年，LVEF 降低者長期使用
  • ACEI 或 ARB：高風險患者長期服用
  • 生活方式調整：戒菸、規律運動、心臟復健（cardiac rehabilitation）、體重控制

氯吡格雷與質子幫浦抑制劑（PPI）的交互作用（尤其 omeprazole）存在爭議；需要胃腸道保護時，pantoprazole 對氯吡格雷活化的影響較小。

Backward Chronic Stable Angina Heart Failure Forward