慢性穩定型心絞痛（chronic stable angina）是冠狀動脈疾病（coronary artery disease, CAD）最常見的臨床表現，美國約有 820 萬成人受其影響。其特徵為在特定活動量下重複出現的心肌缺血（myocardial ischemia）症狀，休息或服用硝酸甘油（nitroglycerin, NTG）後可緩解。本章同時探討血管重建術（revascularization）的選擇，以及普林茲美爾型心絞痛（Prinzmetal angina）與心臟症候群 X（cardiac syndrome X）。

病生理#

心肌氧氣供需失衡#

心絞痛的根本原因是心肌氧氣需求超過供給。

Figure 12-1：冠狀動脈解剖圖（右冠狀動脈與左冠狀動脈系統）

影響**心肌耗氧（myocardial oxygen demand）**的主要因素：

  • 心跳速率（heart rate）
  • 心肌收縮力（contractility）
  • 左心室收縮期壁張力（intramyocardial wall tension）——受前負荷（preload）與後負荷（afterload）影響

影響心肌氧氣供給（myocardial oxygen supply）：

  • 冠狀動脈血流
  • 血紅素濃度及動脈血氧飽和度

Figure 12-2：心肌耗氧量與供氧量的決定因素

動脈粥樣硬化與缺血#

CAD 患者因動脈粥樣硬化（atherosclerosis）造成冠狀動脈狹窄（多 > 70%），運動增加心肌耗氧時，血流無法有效增加，導致缺血。斑塊也可能造成局部血管功能異常，在狹窄部位叠加血管痙攣（vasospasm），形成「混合型心絞痛（mixed angina）」。

Figure 12-3：動脈粥狀硬化的形成過程

Figure 12-4：血管內皮功能及一氧化氮的調節作用

近年研究發現，缺血會改變心肌細胞內晚期鈉電流（late sodium current, INa），導致細胞內鈣超載，進一步損害心肌舒張並增加耗氧——這是**雷諾拉嗪（ranolazine）**的作用靶點。

臨床表現與診斷#

典型心絞痛特徵：

  • 胸骨後壓迫感或重壓感，可放射至左臂、頸、頷或肩部
  • 由運動或情緒誘發，持續 0.5–30 分鐘
  • 休息或 NTG 後 5 分鐘內緩解

女性、糖尿病患者常以非典型症狀（消化不良、冒冷汗）表現。許多缺血發作為「無聲缺血（silent ischemia）」，患者無任何不適感。

診斷工具：

  • 12 導程心電圖（ECG）：可見 ST 段下壓或 T 波倒置
  • 壓力測試（stress testing）：運動心電圖或藥物誘發心臟核醫/超音波
  • 冠狀動脈電腦斷層攝影（CCTA）
  • 冠狀動脈造影（coronary angiography）：確認解剖狹窄

藥物治療#

心血管危險因子控制#

所有 CAD 患者均應積極控制：高血壓（目標 < 130/80 mmHg）、血脂異常（斯他汀類藥物 statin 降 LDL）、糖尿病、肥胖，並鼓勵採地中海飲食（Mediterranean Diet）。

抗血小板治療#

  • 阿斯匹靈（aspirin）81–162 mg/天：所有慢性穩定型心絞痛患者，無禁忌症均應使用
  • 氯吡格雷（clopidogrel）：對阿斯匹靈不耐受者

抗缺血藥物#

β 腎上腺素阻斷劑（β-Blockers）#

首選藥物，尤其對有 MI 病史或心臟衰竭者。藉由降低心跳速率與收縮力，減少心肌耗氧。

β 阻斷劑是慢性穩定型心絞痛的首線抗缺血藥物，也是 MI 後降低死亡率的重要基礎用藥。

鈣離子通道阻斷劑（Calcium-Channel Blockers, CCBs）#

  • 二氫吡啶類（dihydropyridines，如氨氯地平 amlodipine、硝苯地平 nifedipine）：以血管選擇性為主，降低後負荷
  • 非二氫吡啶類（non-dihydropyridines，如維拉帕米 verapamil、地爾硫卓 diltiazem）：同時降低心跳速率與收縮力
  • 通常作為 β 阻斷劑的加成治療，或不耐受 β 阻斷劑者的替代選擇

長效硝酸鹽（Long-acting Nitrates）#

  • 如一硝酸異山梨酯（isosorbide mononitrate）
  • 不可作為單一療法，需與 β 阻斷劑或 CCB 合用
  • 需留有「硝酸鹽空窗期」（nitrate-free interval）≥ 10–12 小時，以避免耐藥性（nitrate tolerance）

雷諾拉嗪（Ranolazine）#

抑制晚期鈉電流（late INa），降低缺血時細胞內鈣超載，減少心肌耗氧：

  • 不影響心跳速率及血壓，尤其適合不耐受進一步心跳/血壓下降的患者
  • 可作為初始治療，但通常作為第二線加成選項

血管重建術#

經皮冠狀動脈介入術（Percutaneous Coronary Intervention, PCI）#

適合局部病變；裸金屬支架（BMS）術後需雙抗血小板治療（dual antiplatelet therapy, DAPT）至少 1 個月，藥物洗脫支架（DES）理想上延長至 1 年（阿斯匹靈 + 氯吡格雷）。

Figure 12-5：血管支架置放術（氣球導管擴張狹窄部位並展開支架）

冠狀動脈繞道手術（Coronary Artery Bypass Graft, CABG）#

  • 適合多支血管病變、左主幹病變或糖尿病合併多支血管病變患者
  • 高風險群在降低死亡率方面優於 PCI 或單純藥物治療

Figure 12-6：冠狀動脈繞道手術（CABG）—大隱靜脈及乳內動脈橋接

對於非高風險患者，最佳藥物治療（optimal medical therapy）在長期預後（預防 MI 及死亡）方面與 PCI 相當，提示並非所有心絞痛患者均需立即行介入治療。

普林茲美爾型心絞痛（Prinzmetal Angina）與心臟症候群 X#

  • 普林茲美爾型心絞痛：因冠狀動脈痙攣引起，常在休息時發作，冠狀動脈造影正常，以血管擴張劑（CCB 或長效硝酸鹽）治療為主；β 阻斷劑可能加重痙攣，通常避免使用
  • 心臟症候群 X：有心絞痛症狀但冠狀動脈正常，可能源於微血管功能障礙，以標準抗缺血藥物治療
Backward Thrombosis Acute Coronary Syndrome Forward