血栓症（thrombosis）是指血管內異常凝塊形成，可發生於靜脈或動脈。本章重點涵蓋靜脈血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）——包括深部靜脈血栓（deep vein thrombosis, DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism, PE）——以及各類抗凝血藥物的藥理、監測與臨床應用。

血栓形成機制#

血液凝固涉及複雜的凝血瀑布（coagulation cascade），由內源性及外源性路徑匯集，最終生成凝血酶（thrombin, Factor IIa），催化纖維蛋白（fibrin）形成血栓。

Figure 11-1：靜脈血栓栓塞症的危險因子

Figure 11-2：簡化凝血瀑布路徑及各抗凝血藥物的作用靶點

  • 動脈血栓：以血小板為主，多由動脈粥樣硬化斑塊破裂引發，治療以抗血小板藥物（antiplatelet agents）為主
  • 靜脈血栓：以纖維蛋白和紅血球為主，多因靜脈滯流或血管損傷引發，治療以抗凝血藥（anticoagulants）為主

抗凝血藥物分類與藥理#

未分餾肝素（Unfractionated Heparin, UFH）#

UFH 透過結合抗凝血酶（antithrombin, AT），加速 AT 對 Factor IIa 及 Factor Xa 的抑制作用。特性：

  • 靜脈連續輸注或皮下注射
  • 需定期監測活化部分凝血活酶時間（aPTT）
  • 半衰期 30–150 分鐘，非線性藥動學，個體差異大
  • 可被魚精蛋白（protamine）逆轉

低分子量肝素（Low-Molecular-Weight Heparin, LMWH）#

LMWH（達爾特帕林 dalteparin、恩沙帕林 enoxaparin）由 UFH 裂解而來，以抗 Xa 活性為主：

  • 皮下注射，固定劑量，不需常規監測（腎功能不全時監測抗 Xa 濃度）
  • 生物利用度高，藥動學穩定
  • 腎臟清除為主，腎衰竭需減量或改用 UFH

磺達帕瑞斯（Fondaparinux）#

選擇性間接 Factor Xa 抑制劑，每日一次皮下注射，適用於 DVT/PE 預防與治療。

直接口服抗凝血藥（Direct Oral Anticoagulants, DOACs）#

藥物機轉主要清除途徑
達比加群（dabigatran）直接凝血酶抑制劑腎臟 80%
利伐沙班（rivaroxaban）直接 Factor Xa 抑制劑腎臟 33%，CYP3A4
阿哌沙班（apixaban）直接 Factor Xa 抑制劑腎臟 25%，CYP3A4
依多沙班（edoxaban）直接 Factor Xa 抑制劑腎臟 50%

DOACs 的優勢在於固定劑量、不需常規凝血監測，且藥物食物交互作用少。但須根據腎功能調整劑量，達比加群腎清除比例最高（80%），腎衰竭時禁用。

華法林（Warfarin）#

維生素 K 拮抗劑（vitamin K antagonist, VKA），抑制 Factor II、VII、IX、X 及蛋白質 C、S 的合成：

  • 起效慢（5–7 天達穩態），需橋接 LMWH 或 UFH
  • 監測國際標準化比值（INR），目標多為 2.0–3.0
  • 與多種藥物及食物（維生素 K 含量高的食物）有交互作用

Figure 11-3：華法林的作用機轉（維生素 K 循環阻斷）

Figure 11-4：華法林起始劑量演算法（以第 1、2 天 10 mg 為基礎）

靜脈血栓栓塞症（VTE）#

DVT 診斷#

下肢 DVT 典型症狀包括患肢腫脹、疼痛、紅腫及 Homan 徵（足背屈時腓腸肌疼痛），但症狀缺乏特異性。Wells 評分可輔助臨床預測，D-dimer 陰性可排除低風險患者，確診需靜脈超音波。

PE 診斷與風險分層#

  • 症狀：呼吸急促（tachypnea）、胸痛、咳嗽、咯血
  • 高風險 PE（大規模 PE）：以血壓降低（SBP < 90 mmHg）及右心衰竭為特徵，死亡率高
  • 低風險 PE：血流動力學穩定，無右心功能障礙或心臟生物標記物上升

大規模 PE 合併血壓不穩者，溶栓治療（thrombolysis）為挽救生命的選項，但出血風險顯著增加，須嚴格評估禁忌症。

VTE 治療原則#

  1. 急性期抗凝：以 UFH、LMWH 或 DOACs 起始治療
  2. 維持期：依 VTE 誘發因素決定療程（手術後或可逆因素 3 個月；無誘發因素或反覆發作者考慮長期抗凝）
  3. DVT 療程：近端 DVT（proximal DVT）至少 3 個月
  4. PE 療程：依風險分層，至少 3–6 個月

特殊情況的抗凝管理#

心房顫動（Atrial Fibrillation）的中風預防#

非瓣膜性心房顫動（nonvalvular AF）患者，DOACs 與 INR 良好控制的華法林效果相當，但 DOACs 在出血安全性上具優勢。

肝素引發的血小板低下症（Heparin-Induced Thrombocytopenia, HIT）#

HIT 是肝素治療的嚴重免疫性副作用，血小板計數下降 ≥ 50% 伴血栓形成。一旦懷疑 HIT，應立即停用所有肝素產品，改用直接凝血酶抑制劑（argatroban 或 bivalirudin）。

手術期間橋接抗凝（Perioperative Bridging）#

需要手術的長期抗凝患者，是否需要橋接治療應依出血風險及血栓風險個別評估。對於心房顫動合併低-中血栓風險者，多數研究顯示橋接抗凝並未降低栓塞事件，反而增加出血。

懷孕期間的抗凝治療#

妊娠期 VTE 治療以 LMWH 為首選（可調整劑量 UFH 亦可）；華法林及 DOACs 均禁用於孕期（teratogenic 或尚無安全數據）。

Backward Peripheral Vascular Disorders Chronic Stable Angina Forward