高血壓（hypertension）是美國最常見的慢性病，約影響 33% 的成年人（約八千萬人）。它是心血管（cardiovascular, CV）疾病的最重要危險因子之一，可造成心、腦、腎、眼的靶器官損傷（target-organ damage）。原發性高血壓（essential hypertension）的確切病因不明，但需長期以生活型態修正與藥物治療來管理。

血壓生理#

血壓（blood pressure, BP）= 心輸出量（cardiac output, CO）× 全身血管阻力（total peripheral resistance, TPR）。在高血壓初期，液體容積增加使 CO 上升；長期則 TPR 持續增加為主要機轉。

平均動脈壓（mean arterial pressure, MAP）= [(2 × DBP) + SBP] / 3

主要調控系統#

  • 腎素-血管收縮素-醛固酮系統（renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS）：腎灌流下降 → 腎素分泌 → 血管收縮素 I→（ACE）→ 血管收縮素 II（強效血管收縮劑，促醛固酮分泌 → 鈉水滯留）
  • 腎上腺素性神經系統（adrenergic nervous system）：α1 受體 → 血管收縮；β1 受體 → 心率與收縮力增加；中樞 α2 受體活化 → 交感輸出減少
  • 鈉與血壓：高鈉飲食 → 細胞內鈉/鈣增加 → 血管張力升高
  • 血管內皮：一氧化氮（nitric oxide, NO）為強效血管舒張劑；內皮功能異常者 NO 分泌不足

診斷與分期#

高血壓診斷需以兩次以上就診、每次兩次測量的平均值為基準。JNC 8 未重新定義分期，但 ≥140/90 mmHg 為藥物治療啟動門檻（多數族群）。

JNC 8 治療目標：

  • 一般成人（包括糖尿病、CKD 年齡 ＜ 70 歲）：＜ 140/90 mmHg
  • 年齡 ≥60 歲（無 CKD 或糖尿病）：＜ 150/90 mmHg

正確血壓量測重點：

  • 患者靜坐 5 分鐘後，使用適當大小之袖帶
  • 初次就診兩臂均需測量，後續採用較高讀數之手臂
  • 間隔至少 1 分鐘重複測量，取平均值

Figure 9-1：間接測量血壓時聽到的柯氏音各期相位

Figure 9-2：依 JNC-8 建議的血壓目標決策圖

心血管風險#

從 115/75 mmHg 基準值起，每增加 20/10 mmHg，CV 疾病風險倍增。收縮壓（SBP）升高對 50 歲以上者較舒張壓（DBP）更具預測性。每持久降低 DBP 5 mmHg，CHD 減少 21%、腦中風減少 34%。

藥物治療原則#

第一線藥物#

以下四類藥物均具有降低 CV 事件的臨床試驗證據，為多數患者的第一線選擇：

  1. ACEI（血管收縮素轉化酶抑制劑，angiotensin-converting enzyme inhibitor）：如賴諾普利（lisinopril）、卡普托普利（captopril）；禁用於妊娠，注意乾咳副作用
  2. ARB（血管收縮素受體阻斷劑，angiotensin receptor blocker）：如纈沙坦（valsartan）、氯沙坦（losartan）；副作用較 ACEI 少，無乾咳
  3. CCB（鈣離子通道阻斷劑，calcium-channel blocker）：二氫吡啶類（如氨氯地平 amlodipine）以血管舒張為主；非二氫吡啶類（維拉帕米 verapamil、地爾硫卓 diltiazem）亦降心率
  4. 噻嗪類利尿劑（thiazide diuretics）：氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）或氯噻酮（chlorthalidone）；黑人族群及老年人尤其有效

黑人族群（包括有糖尿病者），噻嗪類利尿劑及 CCB 比 ACEI/ARB 更有效降低 CV 事件，應優先選用。

特殊合併症的藥物選擇#

合併症優先藥物
慢性腎臟病（CKD）＜ 70 歲ACEI 或 ARB（改善腎臟預後）
糖尿病ACEI、ARB、CCB 或利尿劑均可
心臟衰竭ACEI/ARB + β 阻斷劑 + 利尿劑
心肌梗塞後β 阻斷劑 + ACEI/ARB
前列腺肥大α1 阻斷劑（doxazosin）可作附加治療

治療策略與複方用藥#

若使用一種第一線藥物一個月後未達標，可：

  • 增加劑量，或
  • 加用第二種第一線藥物

兩種藥物仍未達標時，再加第三種。難治性高血壓（resistant hypertension）可考慮加用**螺旋內酯酮（spironolactone）**或轉介高血壓專科。

ACEI 與 ARB 不應同時併用（雙重 RAAS 阻斷），因增加高血鉀、急性腎損傷風險，而無額外 CV 益處。

生活型態修正#

生活型態調整是所有患者的治療基石，包括：

  • 減少鈉鹽攝取：目標 ＜ 2.4 g/天，可降 SBP 2–8 mmHg
  • 採 DASH 飲食（Dietary Approaches to Stop Hypertension）：富含蔬果、低脂乳製品，可降 SBP 8–14 mmHg
  • 規律有氧運動：每週至少 150 分鐘，可降 SBP 4–9 mmHg
  • 減重：每減少 10 kg 可降 SBP 5–20 mmHg
  • 限制飲酒：男性 ≤2 標準杯/天
  • 戒菸：雖不直接降壓，但顯著降低 CV 風險

監測與追蹤#

  • 開始治療或調整藥物後，1 個月內回診評估血壓反應
  • 長期穩定者每 3–6 個月追蹤一次
  • 定期評估電解質（尤其使用利尿劑時）、腎功能、血糖、尿酸
  • 鼓勵患者居家監測血壓（home blood pressure monitoring, HBPM），可提升治療依從性並提早發現白袍效應