血脂異常（dyslipidemias）在動脈粥狀硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）的病因學中扮演核心角色，涵蓋冠心病（coronary heart disease, CHD）、腦血管疾病與周邊動脈疾病。本章闡述脂蛋白代謝、動脈粥狀硬化病生理，以及以史他汀（statin）為核心的個人化降脂策略。

脂蛋白代謝#

膽固醇的合成與轉運#

膽固醇由細胞內合成或從循環中攝取。合成的限速步驟由 HMG-CoA 還原酶（HMG-CoA reductase） 催化，將 β-hydroxyl-β-methylglutaryl coenzyme A 轉換為甲羥戊酸（mevalonic acid）。史他汀類即競爭性抑制此酶，是目前降膽固醇最有效的藥物之一。

Figure 8-1：膽固醇的生物合成路徑（限速步驟為 HMG-CoA 還原酶）

三酸甘油酯（triglycerides, TGs）為重要的能量儲存形式；磷脂質（phospholipids, PLs）則形成脂蛋白的外層，使疏水性脂質能在水溶性血液中運輸。

Figure 8-2：血脂分子的化學結構（膽固醇、脂肪酸、三酸甘油酯）

主要脂蛋白類型#

脂蛋白主要來源主要成分臨床意義
乳糜微粒（chylomicrons）腸道飲食性 TG極大顆粒，不致粥狀硬化
VLDL（極低密度脂蛋白）肝臟TG 為主代謝後形成 LDL
LDL（低密度脂蛋白）VLDL 代謝膽固醇（60–70%）主要致動脈硬化因子
HDL（高密度脂蛋白）肝臟/組織膽固醇逆向膽固醇轉運，保護性

Figure 8-3：脂蛋白的基本結構（膽固醇酯、三酸甘油酯、磷脂、載脂蛋白）

Figure 8-4：各類脂蛋白的相對大小與密度比較

  • LDL-C：每升高 1% 膽固醇，CHD 風險增加 1–2%，是藥物介入的主要目標。
  • HDL-C：每降低 1%，CHD 風險增加 1–2%；低 HDL（＜ 40 mg/dL）為獨立危險因子。
  • non–HDL-C（= 總膽固醇 − HDL-C）：涵蓋所有致粥狀硬化顆粒（VLDL、IDL、LDL），在高 TG 狀態下較 LDL-C 更準確。

PCSK9 的角色#

PCSK9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9） 負責降解細胞表面的 LDL 受體，抑制 PCSK9 可增加 LDL 受體密度、加速 LDL 清除，已有 PCSK9 單株抗體（evolocumab、alirocumab）核准用於高風險患者。

Figure 8-5：膽固醇與三酸甘油酯的脂蛋白轉運路徑（含載脂蛋白與相關酵素）

動脈粥狀硬化病生理#

動脈粥狀硬化是對血管內皮損傷（由高血糖、剪力應力、游離脂肪酸等引起）的慢性發炎反應：

  1. 過多的含 apoB-100 脂蛋白（VLDL 殘粒、IDL、LDL）穿過內皮進入內膜下空間
  2. 脂蛋白被氧化，吸引單核球移行並分化為巨噬細胞（macrophage）
  3. 巨噬細胞吞噬氧化 LDL 後形成泡沫細胞（foam cells），啟動斑塊生長
  4. 平滑肌細胞增生、膠原蛋白合成，斑塊逐漸成熟
  5. 不穩定斑塊破裂 → 血小板活化 → 血栓形成 →MI 或腦中風

Figure 8-7：動脈粥狀硬化的發病機制與氧化 LDL 的角色

Figure 8-8：人類冠狀動脈粥狀硬化斑塊的形成、進展與破裂過程

斑塊破裂最常發生於斑塊「肩部」，而非最大狹窄處。因此，引起急性 MI 的罪犯病變往往不是管腔狹窄最嚴重的部位。

血脂異常的分類#

常見脂質疾病包括：

  • 多基因性高膽固醇血症（polygenic hypercholesterolemia）：LDL-C 130–250 mg/dL，最常見，與環境 + 多基因交互作用有關
  • 動脈致粥狀硬化性血脂異常（atherogenic dyslipidemia）：TG 150–500 mg/dL、低 HDL-C、輕度 LDL-C 升高；常見於代謝症候群、胰島素阻抗患者

Figure 8-6：CETP 在動脈致粥狀硬化性血脂異常中的角色

  • 家族性高膽固醇血症（familial hypercholesterolemia, FH）：LDL 受體缺陷；雜合子 LDL-C 250–450 mg/dL，純合子 ＞ 450 mg/dL，常有腱黃色瘤（tendon xanthomas）
  • 高三酸甘油酯血症（hypertriglyceridemia）：TG ＞ 500 mg/dL 時急性胰臟炎風險顯著升高

血脂評估與治療指引#

標準血脂套組#

空腹血脂套組包含總膽固醇（TC）、HDL-C、TG，LDL-C 以 Friedewald equation 估算：

LDL-C = TC − HDL-C − (TG/5)

當 TG ＞ 400 mg/dL 時，Friedewald 公式不準確，須直接測量 LDL-C。

ACC/AHA 指引的四大高風險族群#

2013 年 美國心臟病學院/美國心臟協會（ACC/AHA） 指引依臨床試驗證據，定義最能受益於史他汀治療的四大族群：

  1. 有臨床 ASCVD 的患者
  2. LDL-C ≥190 mg/dL（如 FH）
  3. 糖尿病患者，年齡 40–75 歲，LDL-C 70–189 mg/dL
  4. 無 ASCVD 或糖尿病，年齡 40–75 歲，10 年 ASCVD 風險 ≥7.5%

指引依上述族群建議高強度或中強度史他汀治療，不再以特定 LDL-C 數值為滴定目標。

Figure 8-9：依史他汀受益族群建議治療強度的決策圖

Figure 8-10：無臨床 ASCVD 患者啟動史他汀治療的建議流程

藥物治療#

史他汀類（Statins，HMG-CoA 還原酶抑制劑）#

  • 首選降 LDL-C 藥物，每日一次，可降低 LDL-C 30–50%（中強度）或 ≥50%（高強度）
  • 高強度代表藥物：阿托伐他汀（atorvastatin）40–80 mg、瑞舒伐他汀（rosuvastatin）20–40 mg
  • 主要副作用：肌肉病變（myopathy），罕見橫紋肌溶解症（rhabdomyolysis）；需監測肌酸激酶（CK）
  • 同時使用 CYP3A4 抑制劑（如環孢素、吉非貝齊 gemfibrozil）可能增加肌毒性風險

Figure 8-11：HMG-CoA 還原酶催化反應（史他汀作用機轉）

Gemfibrozil（吉非貝齊）與史他汀合用會顯著提高肌病風險，應盡量避免。若需合用貝特類，偏好非諾貝特（fenofibrate）。

其他降脂藥物#

  • 膽固醇吸收抑制劑：依折替米貝（ezetimibe）抑制腸道膽固醇吸收，可降 LDL-C 約 20%，常與史他汀合用

Figure 8-12：膽固醇吸收抑制劑的作用機轉（ezetimibe）

  • 膽汁酸螯合劑（BAS，bile acid sequestrants）：消膽胺（cholestyramine）等，降 LDL-C 15–30%，但可能升高 TG，並干擾其他藥物吸收

Figure 8-14：膽汁酸螯合劑的作用機轉

  • 菸鹼酸（nicotinic acid）：升高 HDL-C、降 TG；因潮紅副作用限制使用
  • 貝特類（fibrates）：非諾貝特（fenofibrate）、吉非貝齊，主要降 TG 30–50%、升 HDL-C；適用於 TG ＞ 500 mg/dL

Figure 8-13：貝特類（fibric acid derivatives）的作用機轉

  • Omega-3 脂肪酸：高劑量（4 g/天）可降 TG 30–50%
  • PCSK9 抑制劑：單株抗體（evolocumab、alirocumab），可降 LDL-C 50–60%，用於高強度史他汀治療後仍未達標的高風險患者

Figure 8-15：PCSK9 抑制劑的作用機轉

高三酸甘油酯血症的處理#

  • 飲食調整、運動、減重是基礎
  • TG ＞ 500 mg/dL 時優先使用貝特類或 omega-3 脂肪酸，以預防急性胰臟炎

特殊考量#

  • 停經期女性：LDL-C 常在停經過渡期顯著上升，需重新評估血脂
  • 糖尿病患者：高 TG 與低 HDL-C 的動脈致粥狀硬化性血脂異常常見，non–HDL-C 是更適合的治療目標
  • 腎功能不全：部分史他汀需調整劑量；貝特類在 GFR ＜ 30 應避免或減量
  • 藥物交互作用：史他汀大多由 CYP3A4 代謝（atorvastatin、simvastatin 等），需注意與 CYP3A4 抑制劑的交互作用；瑞舒伐他汀（rosuvastatin）、普伐他汀（pravastatin）較少 CYP3A4 相關交互作用

治療性生活型態改變（therapeutic lifestyle changes, TLC）在所有患者均應嘗試，但高風險患者應同時啟動藥物治療，不應因等待生活型態改善而延誤。

Backward Cardiac and Vascular Disorders Essential Hypertension Forward