臨終照護（end-of-life care）涵蓋緩和醫療（palliative care）與安寧照護（hospice care）兩大範疇，其共同核心理念是：減輕痛苦、優化生活品質，而非追求疾病治癒。本章闡述安寧療護的制度架構、用藥管理原則，以及臨終常見症狀的藥物處置。
術語定義#
緩和醫療（palliative care）：由世界衛生組織（WHO）定義，旨在透過早期識別、完善評估並治療疼痛與其他身體、心理社會及靈性問題，改善罹患危及生命疾病之病人及家屬的生活品質。緩和醫療可與治癒性治療同時進行。其原則包括：
- 肯定生命，視死亡為自然過程
- 緩解疼痛與其他令人痛苦的症狀
- 既不加速也不延遲死亡
- 整合心理與靈性照護
- 採跨專業團隊模式
- 提供喪親輔導
安寧照護（hospice care）：屬於緩和醫療的一種計畫模式，聚焦於生命末期（預期存活 ≤ 6 個月）病人的症狀緩解、心理社會、靈性支持。2006 年，安寧與緩和醫學成為美國醫學委員會認可的內科次專科。
美國安寧療護現況#
- 2013 年美國約有 5,800 個安寧療護機構，42.9% 的死亡在安寧療護下發生
- 常見終末疾病：癌症（36.5%）、失智症（15.2%）、心臟病（13.4%）、肺部疾病（9.9%）
- 約 87.2% 的安寧病人透過 Medicare 安寧福利（Medicare Hospice Benefit）接受照護
Medicare 安寧福利#
資格條件：兩位醫師（主治醫師 + 安寧醫療主任）認定病人自然病程將在 6 個月內死亡。病人必須放棄與終末診斷相關的一般 Medicare 治癒性療效，改採安寧提供的緩和照護方式。
四種給付等級：
- 常規居家照護（routine home care）
- 持續居家照護（continuous home care，需密集症狀控制）
- 一般住院照護（general inpatient care，居家無法控制的症狀）
- 住院喘息照護（inpatient respite care，最多 5 天）
安寧機構依固定日費率（2016 年約 161.89 美元/天，依地區薪資指數調整）提供所有與終末診斷相關的照護，包括藥物、設備、供應品及心靈照護。
用藥管理#
2008 年更新的安寧療護參與條件（Hospice Conditions of Participation）明確要求：
- 入院時需進行完整藥物概況審查（medication profile review）
- 持續評估並更新用藥，停用不必要、無效或重複的藥物
- 安寧機構須支付所有與終末診斷相關的藥物費用
藥師在安寧療護中扮演關鍵角色：建立實證藥典（formularies）、審查藥物相互作用、控制藥物成本（藥費增速持續超越給付率增速），並提供用藥資訊給病人與照護者。
入院時用藥簡化原則（以末期阿茲海默症病人為例）：
- 可停用：骨鬆藥（alendronate）、降血脂藥（lovastatin）、多種維生素、胃口促進劑（megestrol，效益不確定）
- 可考慮停用：NMDA 拮抗劑（memantine）、阿斯匹林（若非症狀控制目的）
- 應繼續：控制症狀相關藥物（乙醯氨酚、支氣管擴張劑、甲狀腺素）
- 以症狀控制為目標：鴉片類（疼痛/呼吸困難）、抗精神病藥（agitation）、輕瀉藥
症狀管理#
臨終病人常見症狀及其盛行率（依疾病與研究設計有所不同）：
| 症狀 | 盛行率範圍 |
|---|---|
| 疼痛（pain） | 34–96% |
| 疲勞（fatigue） | 32–90% |
| 呼吸困難（dyspnea） | 10–95% |
| 便秘（constipation） | 23–70% |
| 噁心（nausea） | 6–68% |
| 憂鬱（depression） | 3–82% |
疼痛與呼吸困難#
**嗎啡（morphine）**是安寧病人最核心的症狀控制藥物，可同時緩解疼痛與呼吸困難：
- 機制：擴張靜脈、降低外周血管阻力、減少腦幹對 CO₂ 的敏感性、降低焦慮
- 安寧病人通常無靜脈注射管路，以口服為主；失去吞嚥能力時可改用舌下/頰面、透皮貼片或皮下注射途徑
便秘#
臨終病人便秘盛行率高達 94%，原因包括：腸道蠕動減慢、身體活動減少、水分與纖維攝取不足、鴉片類藥物使用。
- 鴉片誘發便秘：首選刺激性輕瀉劑（如番瀉葉 senna）
- 頑固性便秘：甲基納曲酮溴化物（methylnaltrexone bromide，皮下注射）可拮抗腸道鴉片受體而不影響中樞鎮痛效果
安寧舒適套組（Comfort Kit）#
許多安寧機構預備安寧舒適套組放置在病人居所，以便即時處置預期症狀，常包含：
- 嗎啡（morphine）——疼痛/呼吸困難
- 勞拉西泮（lorazepam）——焦慮/瀕死喘息（death rattle）
- 氟哌啶醇（haloperidol）——躁動/噁心
- 丙氯拉嗪栓劑（prochlorperazine suppository）——噁心嘔吐
- 抗膽鹼藥物——分泌物過多（「喉嚨咕嚕聲」）
美國臨床腫瘤學會（ACP）建議定期評估臨終病人的疼痛、呼吸困難與憂鬱，並使用有實證基礎的療法：鴉片類（疼痛/呼吸困難）、NSAIDs 與雙磷酸鹽（癌症骨痛）、三環抗憂鬱劑或 SSRIs（憂鬱）。