藥物過量與中毒（drug overdoses and poisonings）是急診醫療中的常見急症。本章提供系統性的毒理學評估與處置框架，並深入探討水楊酸鹽（salicylates）、鐵劑（iron）、三環抗憂鬱劑（tricyclic antidepressants, TCAs）及乙醯氨酚（acetaminophen）等常見中毒的管理。
流行病學#
根據美國毒物控制中心協會（American Association of Poison Control Centers, AAPCC），2013 年美國共報告約 220 萬件中毒暴露事件：
- **兒童（< 5 歲）**佔約一半，常見暴露物包括個人護理品、清潔劑、止痛藥、玩具及外用製劑；嚴重毒性相對少見（量少、單一物質）
- 青少年及成人：蓄意過量（自傷、物質濫用）混合多種藥物，嚴重程度較高
- 老年人（≥ 65 歲）：占人口 13% 但消耗 33% 藥物使用量，每日平均使用 5.7 種處方藥加 2–4 種非處方藥，自殺完成率較其他年齡層高
資訊資源#
- 毒物控制中心：美國各地可撥打 1-800-222-1222 取得 24 小時專業毒物資訊
- POISINDEX：電腦化毒物資料庫，提供數千種藥品、化學品、植物、蛇蟲毒素的資訊
一般處置原則——七步驟框架#
中毒處置的最高原則是治療病人，而非毒物或實驗室數值。首要任務永遠是確保氣道（Airway）、呼吸（Breathing）與循環（Circulation）——「ABC」三大生命支撐。
- 收集暴露史：物質種類、暴露量、暴露時間、病人的症狀與用藥史
- 評估臨床表現與毒性症候群（toxidromes）
- 評估臨床實驗室數據
- 去除毒物來源（洗眼、皮膚去污染）
- 考慮解毒劑（antidotes）與特異性治療
- 加強系統性清除
- 監測治療結果
毒性症候群（Toxidromes）#
**毒性症候群（toxidrome）**是特定藥物類別所產生的一組特徵性症狀組合：
| 毒性症候群 | 代表藥物 | 主要表現 |
|---|---|---|
| 抗膽鹼（Anticholinergic） | 抗組織胺、抗精神病藥 | 心跳加速、體溫升高、瞳孔散大、GI 蠕動減少、譫妄 |
| 擬交感（Sympathomimetic） | 古柯鹼（cocaine）、安非他命 | CNS 興奮、心跳加速、血壓升高、體溫升高 |
| CNS 抑制 | 鴉片類、苯二氮平類、抗憂鬱劑 | 意識降低、呼吸抑制；但具體藥物類別不易從症狀辨別 |
典型症候群表現不一定完整；若同時攝取多種物質，症狀可能相互掩蓋。需綜合所有主客觀資料（病史、理學檢查、實驗室檢查）判斷。
毒理學實驗室篩檢#
- 尿液藥物篩檢（qualitative）：適用於不明原因昏迷、病史與臨床表現不符，或懷疑多種物質暴露
- 苯二氮平類篩檢可偵測奧沙西泮（oxazepam）代謝物，但無法偵測阿普唑侖（alprazolam）、勞拉西泮（lorazepam）
- 鴉片類篩檢可能遺漏芬太尼（fentanyl）、美沙冬（methadone）等合成鴉片
- 定量檢測：確認已知藥物的血中濃度，評估毒性嚴重程度（如乙二醇（ethylene glycol）、甲醇（methanol）、水楊酸鹽）
腸胃道去污染#
催吐（Ipecac-induced emesis）與洗胃（gastric lavage）：目前幾乎不再使用，無證據支持可改善臨床結果。
活性碳（Activated Charcoal）：
- 劑量：1 g/kg
- 攝入後 1 小時內給予，超過 1 小時後效益不明
- 禁忌：氣道未保護者（誤吸風險）；鐵劑、鋰鹽不被活性碳吸附
- 可能的嚴重併發症：嘔吐後誤吸活性碳 → 嚴重肺部傷害
全腸沖洗（Whole Bowel Irrigation, WBI）：
- 使用聚乙二醇-平衡電解質溶液（PEG-ELS，如 GoLYTELY）
- 適用：鐵劑、鋰鹽、緩釋製劑、身體藏毒（body packers）
解毒劑#
| 毒物 | 解毒劑 |
|---|---|
| 鴉片類（opioids） | 納洛酮（naloxone） |
| 苯二氮平類（benzodiazepines） | 氟馬西尼（flumazenil） |
| 乙醯氨酚（acetaminophen） | N-乙醯半胱胺酸（N-acetylcysteine, NAC） |
| 乙二醇/甲醇 | 4-甲基吡唑（fomepizole） |
| TCA 心毒性 | 碳酸氫鈉（sodium bicarbonate） |
常見中毒#
水楊酸鹽（Salicylates）中毒#
- 急性攝取 > 150 mg/kg 為中輕度中毒，> 300 mg/kg 為重度，> 500 mg/kg 可能致命
- 症狀：嘔吐、耳鳴、譫妄、代謝性酸中毒、呼吸性鹼中毒、低血鉀
- 嚴重者（慢性暴露、酸中毒、老年、CNS 症狀）應考慮血液透析（hemodialysis）
鐵劑（Iron）中毒#
- < 20 mg/kg 元素鐵通常無毒，> 60 mg/kg 可能致命
- 症狀：噁心、嘔吐、腹痛、吐血、低血壓、休克、CNS 抑制
- 活性碳無效；使用 WBI 或注射**去鐵胺（deferoxamine）**螯合治療
三環抗憂鬱劑（TCA）過量#
- 嚴重毒性劑量：15–25 mg/kg
- 症狀：心跳加速、QRS 延長（> 100 ms）、心律不整、酸中毒、癲癇、昏迷、低血壓
- 治療：碳酸氫鈉用於心毒性；苯二氮平類用於癲癇
乙醯氨酚（Acetaminophen）過量#
- 毒性相關劑量：> 150 mg/kg 或成人 > 7.5 g
- 機制：代謝物 NAPQI 耗盡榖胱甘肽（glutathione），導致特徵性中央小葉肝壞死
- NAC 在攝入後 8–10 小時內給予可有效預防肝毒性；超過 8 小時仍有效但效果遞減
- 給藥途徑（口服 72 小時療程 vs. 靜脈 20 小時療程）無明顯療效差異
乙醯氨酚常隱藏在複方鎮痛藥（如 oxycodone/acetaminophen 複方）中，臨床人員需主動識別，避免因不知情而超量使用。