藥物治療管理（Medication Therapy Management, MTM）是藥師為病人提供的一組核心臨床服務，目標在於最佳化每位病人的治療結果、預防並解決藥物相關問題。本章以藥師為主要示範對象，但所有醫療提供者均可應用其中的評估原則。
定義與背景#
MTM 由美國藥師協會（American Pharmacists Association, APhA）與 11 個藥學組織於 2004 年共同定義，是藥物治療管理服務（Medication Therapy Management Services, MTMS）的正式術語。MTMS 與「藥學照護（pharmaceutical care）」理念密切相關，但前者具有明確的計費代碼（CPT codes）與可計費介入項目，已獲保險支付認可。
隨著美國《平價醫療法案（Affordable Care Act, ACA）》的通過，藥師有機會參與醫療之家（medical home）團隊、責任照護組織（accountable care organizations, ACOs），並透過 CMS 星級評等制度連結給付品質，包括用藥安全與病人用藥依從性（adherence）三項指標。
病人資訊的來源#
依據資訊豐富程度，臨床環境分為「資料豐富（data-rich）」與「資料貧乏（data-poor）」兩類，前者如醫院或門診，後者如社區藥局。
- 資料豐富環境：電子健康記錄（EHR）、紙本病歷、用藥管理記錄（MAR）、醫師/護理師可即時溝通。
- 資料貧乏環境：藥局資訊系統（PIS）通常僅含計費、庫存、病人簡介；需主動透過訪談補充資訊。
有效溝通與病人訪談#
成功的 MTMS 始於有效的病人訪談。訪談技巧包括：
- 開放式問題 → 封閉式問題
- 確認病人對用藥的認知、實際使用習慣與副作用感受
- 運用動機式訪談（Motivational Interviewing, MI）：表達同理、找出認知差距、適應抗拒、避免爭辯、支持自我效能
取得病史的三大面向#
病史（Medical History）#
識別現有及過去的急性、慢性病況，評估可能影響選藥或劑量的因素（腎功能、肝功能、懷孕、年齡）。
用藥史（Medication History）#
涵蓋所有處方藥、非處方藥（OTC）、草藥、飲食補充品及娛樂性用藥，重點評估：
- 藥物名稱、劑量、頻率、給藥途徑
- 病人是否依指示服用
- 已知過敏或不良反應史
社會史（Social History）#
包括職業、生活型態、家庭支持系統、保險狀況、醫療素養（health literacy）及文化信念，均可影響治療計畫的可行性。
以 POMR/SOAP 格式評估與記錄#
問題導向醫療記錄（Problem Oriented Medical Record, POMR），又稱 SOAP Note，是 MTMS 記錄的標準格式：
| 代碼 | 意義 | 說明 |
|---|---|---|
| S | Subjective（主觀資料） | 病人自述症狀、用藥感受 |
| O | Objective（客觀資料） | 實驗室數據、血壓、體重、藥局記錄 |
| A | Assessment（評估） | 臨床問題或藥物相關問題的判斷 |
| P | Plan（計畫） | 建議處置、藥物行動計畫（MAP）、病人衛教 |
常見的**藥物相關問題（Drug-Related Problems）**分類包括：藥物需要而未用、使用錯誤藥物、劑量錯誤、不良藥物反應、藥物交互作用。
社區藥局的 MTMS 五大核心要素#
根據 APhA 與 NACDS 的定義：
- 藥物治療審查（Medication Therapy Review, MTR）：全面或聚焦式的用藥審查
- 個人用藥記錄（Personal Medication Record, PMR）：病人攜帶並更新的用藥清單
- 藥物行動計畫（Medication Action Plan, MAP）：以病人為中心的後續行動清單
- 介入或轉介（Intervention or Referral）：解決問題或轉介至適當提供者
- 記錄與追蹤（Documentation and Follow-up）：標準化記錄並與其他醫療人員共享
Figure 1-1：MTMS 病人就診流程總覽
Figure 1-2：個人用藥記錄（PMR）範例
Figure 1-3：藥物行動計畫（MAP）範例
Medicare Part D 允許藥師透過 CPT 代碼（99605、99606、99607）向保險計畫申報 MTMS 費用，以 15 分鐘為計費單位。
住院環境的 MTMS#
住院藥師在資料豐富的環境中，可全面評估病人的藥物治療，識別藥物相關問題，並參與多學科查房。出院計畫時的用藥調和尤為關鍵，需確保病人、下一位醫療提供者均獲得完整且準確的用藥清單。