概述#

Swiss Cheese Model（瑞士起司模型）由 James Reason 於 1990 年提出，用來解釋錯誤與事故是如何在複雜系統中發生的。這個模型將系統中的每一道防線想像成一片起司——每片起司都有漏洞，當所有漏洞恰好對齊時，錯誤就會穿透所有防線，導致事故發生。

錯誤的三種類型#

1. 真正的錯誤（Real Mistakes）：選擇了錯誤的流程或方法
2. 遺漏（Black-outs）：遺忘了流程中的某個步驟
3. 失誤（Slip-ups）：正確的流程被錯誤地執行

錯誤的三個層次#

• 技能層級（Skill-based）：執行熟練動作時的失誤
• 規則層級（Rule-based）：套用錯誤的規則或程序
• 知識層級（Knowledge-based）：面對未知情境時的判斷錯誤

影響因素#

每一片「起司」代表一個防線層級，漏洞的產生來自四個面向：

如何應用#

事故幾乎從來不是單一原因造成的。當多層防線的漏洞同時對齊，災難才會發生。

這個模型廣泛應用於醫療安全與航空管制等高風險領域。它提醒我們：

• 不要只追究個人責任，要檢視系統性問題
• 增加防線層數可以降低風險
• 每一層防線都應該獨立運作，避免相同的漏洞重複出現

當錯誤發生時，與其責怪個人，不如問：「哪些防線失效了？為什麼漏洞會同時對齊？」

「經驗是每個人為自己的錯誤取的名字。」 —— Oscar Wilde